【剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症8例临床分析】 腹壁切口子宫内膜异位症

　　[摘要] 目的 研究剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生原因及其预防。方法 回顾分析2006年1月～2010年7月妇科收治的8例患者的临床资料，对其诊断、治疗及结果进行评价。结果 及时发现并行手术治疗和术后抗感染治疗，使切口愈合无复发。结论 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是可以预防的。
　　[关键词] 剖宫产； 腹壁切口子宫内膜异位症
　　[中图分类号] R713.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-215-01
　　
　　近年来，随着剖宫产率的上升，手术并发症也相应增我院自2006年1月―2010年7月共收治了剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症8例，所有病例均经病理检查证实，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 临床资料8例病例均有剖宫产术史，年龄24-40岁，平均31.5岁，均为足月妊娠行剖宫产术，横切口7例、纵切口1例术中情况见表1
　　表1
　　表2
　　1.2 临床表现 及术中所见：其发病时间剖宫产术后1个月到4年不等，大多于月经周期有相关性月经期疼痛、包块增大，月经过后包块减小、疼痛消失。侵及深度达腹膜层1例、大多侵及浅筋膜层。大都1到5cm，详见表3。
　　表3
　　8例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症中7例的首发症状是月经周期腹壁切口疤痕处疼痛，并可触及不规则、质韧、有不同程度压痛的肿块，随病情发展，周期性疼痛加重，并以月经 后为著；其肿块 小随月经周期而变化，经前及经期增大，经后缩小。肿块直径1到6 cm，灶都位于切口一侧角上方或下方。超声检查：腹壁内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜，包膜内缺少血流信号，血清CA125多无增高。本病均有剖宫产史，且症状明显，诊断并困难，但也有误诊为缝线肉芽肿、神经瘤、淋巴结病、脓肿、疝、原发性或转移性瘤、淋巴瘤、脂肪瘤或皮下囊肿等。
　　1.3 治疗
　　对于切口子宫内膜异位症的治疗，一旦确诊应尽早手术［1］，术中尽量切净病灶，必要时切除部分筋膜或腹膜组织，以免复发。8例患者均在硬膜外麻醉下行切口疤痕部位病灶切除术。方法是距肿块边缘外侧1 cm处切开，冷刀或剪刀锐性切除全部病灶和包块外侧缘少许的正常组织。术中发现76例病灶多向下侵及筋膜层前鞘。病灶切除后，筋膜以4号丝线或双1号丝线减张缝合。1例达腹膜层但腹膜未受累，为减少复发切除基底部腹膜，后逐层关腹。本组病例切口均Ⅰ期愈合。有2例术后服用孕三烯酮（北京紫竹药业生产），用法：月经第1天开始， 次为2.5 mg，每周2次，持续3个月。8例均无复发。
　　1.4病理诊断 异位的子宫内膜组织在微观上含有四 成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及血液。病理检查含2种以上成分即可诊断。
　　2 讨论
　　2.1 子宫内膜异位症的发病机制：子宫内膜异位症发病机制包括种植学说（经血逆流及医源性种植）、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行�淋巴播放学说等。与腹壁子宫内膜异位症发生密切相关的是子宫内膜的直接种植。子宫切开术后子宫内膜异位症发生率1%，剖宫产术后发生率为0.03%-0.2%，腹壁子宫内膜异位症患者中约24%同时有盆腔子宫内膜异位症［2］。本院资料统计发生率为同期剖产术总 的0.11%。子宫内膜由表面的功能层及其下的基底层两部分构成，基底层的作用是增殖分化重新构成周期性脱落的功能层。在行经和分娩时功能层退化变质并带着不同数量的基底层组织一起脱落。如果基底层细胞移至一种适宜的环境，就粘附于其上增殖分化，形成新种植的子宫内膜异位症病灶。随着伤口愈合，包围于其中的子宫内膜细胞随着激素的作用继续生长，最终达到一定的体积而引起硬结、疼痛等临床症状，严重时引起皮肤破溃而出血。但有学者证明不同时期子宫内膜种植能力不同，其中增殖初期子宫内膜主要由基底细胞组成，最具生长活力［3］。妊娠期、分娩期子宫内膜增殖和生存能力比非孕期低，分娩后体内雌激素迅速下降至极低水平均不利于异位内膜种植。些观点证明了腹壁切口疤痕的子宫内膜异位症发生率低于盆腔内子宫内膜异位症。
　　2.2 预防：本症关键是避免和减少子宫内膜组织和间质成分散落和遗留在手术切口上的机会。（1）严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率是减少术后子宫内膜异位症的基本条件。（2）手术医生从思想上重视剖宫产术并发症的预防，提高手术质量，减少术后并发症的发生。（3）用纱布保护好切口创面，减少宫腔内血液污染切口，在切开子宫前用2块纱布分别于左右两侧垫开，以保护腹壁切口；（4）剖宫产术时，胎盘娩出后需迅速吸净血液，缝合伤口。（5）进入宫腔的纱布器械、手套一次性使用，取出胎盘后要及时更换手套。（6）缝合子宫切口，不宜穿透内膜层，缝针和线不再用于缝合腹壁切口。关腹前吸净腹腔残余液体，用生理盐水仔细清洗腹腔，以免子宫内膜种植。（7）缝合腹壁切口术前要用生理盐水冲洗伤口［4］。（8）提倡母乳喂养，哺乳期卵巢功能恢复延缓，不利于散落于切口子宫内膜的种植。无法母乳喂养者建议采用药物避孕一年以上再改用其他避孕方法以延迟排卵使散落的子宫内膜凋亡。
　　2.3 治疗：手术是治疗本症的最好方法，甾体激素对不同部位的子宫内膜异位症作用不同，以腹壁伤口子宫内膜异位症效果最差，可能因为腹壁切口愈合过程中形成坚硬的疤痕，病灶处于大量结缔组织包围中，药物难以进入。本组8例均接受手术治疗，无一例复发。如病灶范围大，部位较深，病灶切除必须完全、彻底，以防复发。
　　参考文献
　　[1] 冷金花，朗景和.子宫内膜异位症手术治疗的现状[J].中华妇产科杂志，2005，40：59.
　　[2] 梁无娇，顾美娇.特殊部位子宫内膜异位症的诊断和治疗［J］中华妇产科杂志，1997，11（6）:326.
　　[3] 李亚里，张淑兰.子宫内膜异位症［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：145.
　　[4] 乐杰.妇产科学，第6版[M].北京：人民卫生出版社，2003，354.
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