术肠梗阻术后腹部按摩 腹部手术后早期炎性肠梗阻诊疗体会

　　[摘要] 目的 总结术后早期炎性肠梗阻的治疗体会。方法 回顾性分析、总结2000年至2010年12月我院收治的腹部手术后炎性肠梗阻38例。结果 34例经非手术治愈，4例于症状消退后择期手术治疗并发症后治愈，非手术治疗时间为7~32天，平均为21.7天。结论 以肠外营养为主的非手术治疗是炎性肠梗阻的首选治疗方法。
　　[关键词] 腹部手术后； 早期； 炎性肠梗阻
　　
　　腹部手术后早期炎性肠梗阻是（EPII）是一种常见的术后并发症，其病因及治疗有其特殊性，近年多采用非手术治疗。我院自2000年至2010年12月共收治该类患者38例，现就我们的治疗体会汇报如下：
　　1 临床资料
　　1.1 患者入选的条件 符合下列条件者诊断为术后炎性肠梗阻。基本条件：（1）腹部大手术后7天以上，有明显的肠梗阻征象；（2）无肠管绞窄的情况，无明显腹腔感染脓肿；（3）无低血钾、腹膜后创伤等致麻痹性肠梗阻因素存在。参考条件：（1）原手术分离范围大或腹腔污染较重；（2）反复手术；（3）腹腔内有炎症存在，并伴有腹部体征或低度发热、白细胞增高等。
　　1.2 一般资料 本组男26例，女12例；年龄最大78岁，最小16岁，平均47.5岁，发病时间为手术后4～20天。第一次手术病因：腹部外伤11例（开放性损伤3例，闭合性损伤8例）、上消化道穿孔6例、胆管结石8例、胃癌4例、大肠癌2例、肠粘连5例、肝脓肿1例、门静脉高压并脾功能亢进1例。所有患者术后均有轻微腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，低热、肠鸣音减弱等表现，腹部平片或腹透可见肠积气和气液平；腹部B超均未见腹腔脓肿。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 禁食和胃肠减压 38例均禁食，3例原有胃造瘘，其余35例放置鼻胃管行胃肠减压。
　　1.3.2 深静脉置管与全肠外营养支持治疗 非蛋白热能100～145KJ/（Kg.d），其中30%-50%的热能由脂肪提供，氮量0.25-0.30g/（Kg.d），在行肠外营养的同时注意纠正或维持水、电解质、酸碱平衡。
　　1.3.3 药物治疗 对有全身感染征象的患者使用抗生素，对有肺部感染者除应用抗生素外、还应注意咳嗽排痰，5例给予新斯的明（1mg/6-8h，肌肉注射），平均14天，12例应用了生长抑素八肽（善得定0.1mg/8h，肌肉注射），平均12天。
　　1.3.4 手术治疗 手术探查4例，其中肠切除+空肠造瘘术3例，肠粘连松解+空肠造瘘术1例。
　　2 结果
　　手术治疗者死于感染性休克1例，其余3例治愈；保守治疗34例均治愈。治愈时间最短为7天，最长32天，平均21.7天。
　　3 讨论
　　术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后早期因手术操作范围广、创伤重、手术后浆膜面渗出、腹腔内广泛粘连引起的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，是腹部外科手术后的常见并发症，病情常反复发作，病程长，一般均接受过多次手术，体质状况差。如果对其不能正确认识，常导致处理不当而引起肠瘘、重症感染等严重并发症。EPII患者常有明显手术史，还有一个明显特征，即有少量进食或通便，此时肠功能其实尚未恢复，一旦进食马上出现梗阻症状。如果出现上述症状，应该警惕EPII的发生。患者腹胀常较明显，一般腹痛能忍受；肠梗阻症状较典型，但保守治疗病情无恶化；肠鸣音较弱甚至消失；CT示肠壁增厚，肠襻成团。诊断的基本条件：①腹部大手术后7d以上有明显肠梗阻表现；②无肠绞窄的情况，无明显腹腔感染及脓肿；③无低血钾、腹膜后创伤等致麻痹性肠梗阻因素存在。参考条件：①原手术分离范围大或腹腔污染重；②反复手术；③腹腔内有炎症存在并伴有腹部体征或低热、白细胞升高等。
　　对EPII患者，在梗阻时是否需要手术解除、手术指征如何、何时手术，是值得探讨的问题。随着重症监护室技术的发展、肠外营养的普及以及药品的开发应用，对术后早期肠梗阻的的处理观念发生了较大变化，腹部手术后早期炎性肠梗阻与机械性肠梗阻的最大区别是不存在必须由手术才能解决的肠管严重成角、狭窄、内疝等机械性因素，因此越来越多的学者主张除绞窄性肠梗阻外给予非手术治疗。1989年Pick leman报告，101例术后早期肠梗阻的处理经验，其中78例采用非手术治疗，除3例死亡外，均获得成功，平均治疗时间6.3d，最长的为17d。另23例采用手术治疗，其中多处粘连带11例，单个粘连带3例，腹腔蜂窝组织炎7例，其他原因2例，死亡4例。Pick leman认为术后早期肠梗阻的主要原因是粘连和炎症，因为肠管很少发生缺血和坏死，因而建议对每个术后早期肠梗阻的病例先行非手术治疗10-14d，身体状况无改善时在考虑手术。Dan及Mcagher[2,3]等认为，对该类患者即使是完全性肠梗阻，也仍可非手术治疗。他们指出：经过12h～25d观察治疗，73%的患者可得到缓解、治愈。经过对照和观察，其绞窄率和死亡率均无明显增加。而在实际工作中，经严密观察和监测，临床非手术治疗时间仍可延长。EPII患者行手术治疗者，术中均见腹腔内肠管间有着广泛的炎症水肿和粘连，以至肠襻解剖不清，因此手术十分困难，而且再次手术不仅不能有效地解除梗阻、反而会因剥离而损伤肠管、增加粗糙面，更增加了梗阻机会，严重者甚至可导致肠瘘发生、同时因为肠梗阻时肠腔内压力增高、肠管血运差加上肠壁水肿、通透性增加、细菌移位，若行肠切除及捷径手术，则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死等致命性并发症。正确认识腹部手术后早期炎性肠梗阻与机械性肠梗阻的鉴别，是治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻的关键。由于EPII患者梗阻缓解期长，一经确诊，应在严密观察下作好长期治疗的准备，切勿急于手术。对于EPII患者的治疗原则我们总结为：减轻肠道压力；减少肠液丢失；加强营养支持；减轻肠管水肿、TPN、激素、生长抑素的应用极大的提高了患者的治愈率，缩短了治愈时间。非手术治疗的要点：①禁饮食，持续而有效的胃肠减压；②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；③积极的肠内营养支持，营养不良者不但肠功能不易恢复、且易增加感染的机会；④口服76%泛影葡胺，泛影葡胺是一种高渗液体，其渗透压为1900mmol/L、约为细胞外液渗透压的6倍、口服后到达回盲部的时间是45min，同时通过泛影葡胺可观察到黏膜蠕动及梗阻情况，结合临床可作为是否进行手术探察的指征。由于泛影葡胺为高渗液体，它能把组织间隙水分带入肠腔、稀释和增加了肠内容物、刺激肠蠕动、同时还减轻了肠道局部水肿，促进梗阻缓解；⑤生长抑素可以减少消化液的分泌，肠内营养和生长抑素的联合应用可使消化液的分泌减少80%、通过减少肠内容物、减轻肠管的张力、增加肠壁的血液循环、促进肠管蠕动、有助于肠梗阻的恢复；⑥肾上腺皮质激素能减轻炎症反应和肠管水肿、亦有助于肠梗阻的恢复；⑦如有低热及感染表现时应使用广谱抗生素；⑧中西医结合治疗，主要是复方大承气汤的应用，其机制为可以减轻细菌的内毒素反应，增强肠蠕动及促进腹膜纤溶活性有关；⑧密切观察病情变化，如患者腹痛间歇缩短或变成持续性疼痛、体温不断升高、或出现腹膜炎应果断中转手术。
　　参考文献
　　[1] Pick leman J.lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J]. Ann Surg, 1989; (212): 216.
　　[2] Dan S.E lad F. Am is S etal. How conservatively can postoperative small bowel obstruction be treated [J]. Am J Surg, 1993; 165(1):121.
　　[3] Meagher AP. MollerC.Hoffm and DC.Nonoperative treatment of small bowel obstruction following appendicetolmy or operation on the ovary or tube[J].Br J Surg, 1993;80(10):1310.