【生命质量评价在医疗服务质量评价中的应用】 生命质量评价

　　[摘要]目的 了解生命质量评价的产生背景和实施意义,分析生命质量评价与医疗服务质量评价的结合点,找到目前应用中出现的问题,从而为医院及评估单位进一步提高生命质量使用率提供依据。方法 文献研究。结果 在服务质量评价中对生命质量评价应用有局限性、主观性,缺乏与患者的互动性。结论 疾病成本效益分析标准化,制定适合病人的选择指标,并从医院内部的医疗质量评价做起;应积极采取措施,通过改善医疗服务质量的评价,提高生命质量评价的使用率,改善患者生命质量。
　　[关键词] 生命质量评价;医疗服务质量评价;成本效益
　　[中图分类号] R192[文章标识码]A[文章编号]
　　
　　Health-related quality of life (HRQOL),即健康相关生命质量,是主观的评价指标,代表了个体对疾病损害的反应,包括生理状态,也包括基本的满意度和总的自我价值感。生命质量作为专业术语始于20世纪30年代的美国,随着疾病谱的改变,癌症、心脑血管等慢性病位居主导地位,但是由于综合性病因,这些疾病很难用治愈率、生存率等客观指标来评价治疗效果。另外,随着健康观和医学模式转变,传统视角仅关注身体局部功能改善的一些评价指标体系,这样不仅没有表达健康的全部内涵,还没有体现具有生物-心理和社会属性的人的整体性和全面性。60年代,生命质量研究被重视并在各地发展起来;80年代后则转向特定肿瘤与慢性病测评,并研制出大量面向疾病特异性测定量表。WHO将生命质量定义为:不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准,以及所关心事情有关的生活状态的体验,包括个体生理、心理、社会功能及物质状态四个方面[1]。
　　医疗服务质量评价是医院绩效评估研究的核心内容,也是生命质量评价融入绩效评估的重要环节。近年来,健康模式的转变带来了卫生服务模式的转变,健康评价改革中提出了医疗服务质量的新概念:“医疗服务质量是指医疗服务在改善病人健康状况和令病人满意方面所达到的程度”。许多专家与学者也提出从结构(Structure)、过程(Process)和结果(Outcome)三个方面评价医疗服务质量的方法[2]。结构评价,是指对医疗服务提供者的基本资格进行评价,主要是用来评估和考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡与质量的高低。例如对医院的基础设施、技术水平、就医环境、人员组织等进行评审或资格认证。过程评价是指从科学、技术、社会道德和价值观念的角度制定出一系列“标准”,实现医疗服务过程的“管理制度化、操作程序化、服务规范化”,其主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性。结果评价是对医疗服务在恢复病人身心健康和令病人满意方面所达到的程度进行直接评价,通常采用治疗效果进行分析评价,如各种医学指标如院内感染率、治愈率等。
　　1.生命质量与医疗服务质量评价的结合点
　　医疗服务质量评价的目的是随着医疗质量内涵的不断扩大而不断发展的。传统的医疗质量内容主要指诊断治疗是否正确、及时、有效、彻底等。长期以来,病人被视为被动治疗对象,对于检查、治疗方法,病人没有自己的选择参与权。治疗效果的好坏也常由医生根据一些客观指标进行评价。人们逐渐意识到病人自我评价的重要性,加之现在疾病往往不再是单纯的生物因素引起,缺乏病人的参与是很难治愈的。因此病人必须从客体地位转变为主体地位,现代的医疗质量评价遵循以测量医疗服务的科学性、有效性、先进性为主的效果原则,评价目的是在考查上述服务效果的同时,更加注重考查实现满足病人康复预定标准的程度;在评价医疗质量的优劣时,不应只是由医院、医生、护士自我评价,更应该是由病人和外界组织按照自己的亲身体会与感受来评价。由此,对医疗质量内容,许多学者又作了新的解释[3]:首先是对患者提供良好服务,使患者无伤害,其次是结合生命质量评价增加了医疗技术使用的合理程度、医疗资源的利用效率及其经济效益、病人的生命质量、病人的主观满意度等。
　　生命质量评价在医疗服务质量中的应用主要作用是促使医院能更有效的提高医疗服务质量,使医生和病人对当前的生物-心理-社会医学模式也有了较为直观的认识,对健康的认知注入了新的概念。一些发达国家已将生命质量评价作为疗效考察的必须指标,其应用着重体现在服务质量评价的指标里。医疗服务质量评价主要包括了基础质量和环节质量评价,在环节质量评价中主要引入工作质量评价的指向性指标,如三级查房完整率、疑难病例讨论率、会诊及时率等。与此同时,在环节质量评价中还应该注重对生命质量评价的应用,即医疗技术的成本效应分析并对成本产出进行经济学评价、引入质量成本指标、优化评价结构,并与最终结果评价结合,着眼于病人接受某医疗过程后的生命质量。此外,还要突出对服务流程人性化的关注程度,进行病人满意度评价,用服务对象的满意程度来反映卫生服务过程中质量的优劣。
　　2.生命质量评价在服务质量评价运用中的问题
　　2.1生命质量评价应用的局限性
　　在环节质量评价中,虽然重视了生命质量评价,在个别疾病治疗的临床操作中加入了成本效应分析,对疾病的成本产出进行经济学评价,生命质量评价的过程本身也使医生和患者都对当前的生物-心理-社会医学模式产生了较为直观的认识,对健康的认知注入了新的概念。但是生命质量评价只针对部分疾病,主要集中在部分慢性病和肿瘤患者上,且这些疾病还没有出台有固定经济标准的使用规范。
　　2.2缺少与患者的互动性
　　由于医疗存在信息不对称的特点,从而导致在医疗消费的一个盲点。虽然现在医院加大了患者有知情权,但多数是从法律等角度,而真正从患者自身的医疗认知水平方面的知晓还没有。生命质量评价能够促进患者对自我身体状况的直观全面把握,但是生命质量评价实施还存在相当大的难度,其还没有形成一套统一的标准能使医生或患者能针对于同一种疾病做出成本最低效益最高的临床治疗选择。因此,服务质量评价中缺少与患者的互动性,怎样做到有效的配合,怎样解决调查生命质量与医院实际经济效益的冲突等问题依然值得人们去研究。
　　2.3无法通过特定的技术性指标测量
　　服务质量评价中掺和生命质量评价的元素着重体现的一个环节是在结果评价中,包括中间结果评价和最终结果评价。调查对象是患者本人,调查内容大多分为满意度、社会状态、心理状态、生理状态,并结合生存率、死亡率等进行调查。但生命质量评价的主观性较强,如其中的满意度是指自身的健康和生活判断及满意度与幸福感,它是病人对疾病、生活状态、人生价值的综合测定,是当个人需求得到满足时的良好情绪反应。这些指标无法通过特定的技术性指标测量所检测,而对非医疗性因素敏感。因此,在服务质量评价中通常采用一般健康状况指标。另外,由于主观性较强,患者在应用是也会由主观因素直接导致评价结果的差异,而医疗服务质量评价涉及到的不仅是医院内的一个绩效考核,还关系到医院与医院之间的一个评判,因此在医疗服务质量评价中还没有形成一套较为系统的评判体系。目前,大多数生命质量评价是以学术研究的形式在开展生命质量评价的工作。
　　3.生命质量评价在服务质量评价中的创新构想
　　3.1疾病成本效益分析标准化
　　医院应该逐渐将生命质量评价使用标准化,即利用世界卫生组织的生命质量评价量表,对样本人群进行生命质量评价后,通过科学统计量化,按成本效益评判出同一种疾病的不同成本效益档位。从医疗质量评估角度,从生命质量使用率等指标评判这个医院的医疗情况。当然在这个标准化的研究中我们可以涉足建立适应中国国民自身的生命质量评价标准。由于生命质量评价目前在慢性病和肿瘤疾病中研究的比较具体,因此我们应该重点突破,先设立慢性病和肿瘤疾病的生命质量评价使用的评判标准,再研究生命质量评价在其它疾病中使用的有效性和可行性等问题。
　　3.2制定适合病人的选择指标
　　病人应该而且有必要知道自己的疾病情况,从而对自己的整个状况作出判断和评价,以便对治疗方案作出选择,主动配合治疗。从病情客观指标上看,病人要参与治疗方案制定与选择,如果病人仍不适则不能视为治疗成功。至于生命质量评价的应用过程,笔者认为,生命质量评价量起初对于病人来说会感到陌生,病人会认为此项调查不会对自己的疾病产生直接的立竿见影的效果,因此配合程度不会太高。而我们可根据生命质量评价的几个维度,结合的是管理学原理中的目标管理,让患者在每个象限心理想要达到的在一定阶段后的一种复合状态,而非填写当前的状态。当一个人有了健康目标,将治疗当作自己的事情,对于医生和患者都是有利的。生命质量评价表可有医生、家属、自我共同完成,设立几项有助于生命质量评价开展的指标。医院在医疗质量评估中可加入病人参与成分,可设立病人自我健康管理档案,且可根据相应指标来作为医疗质量评价的部分标准。
　　3.3从医院内部的医疗质量评价做起
　　在服务质量评价的结果评价中,当生命质量评价的指标无法通过特定的技术性指标测量所检测时可以转变一种考核角度。就目前状况而言,生命质量评价的应用处于试探期,还未大规模的实施,因此更适合于运用在医院内自我的医疗技术比较,将对医院应用前后的效益进行量化比较。对于横向性医院之间的比较可以通过对比生命质量评价应用后对病人改善程度的指标,以及对比生命质量评价的使用率等方面来作出判定。
　　4 小结
　　通过对生命质量评价在医疗质量评价中运用的分析,发现在服务质量评价中对生命质量评价应用存在局限性、主观性,缺乏与患者的互动性。建议相关部门应该制定适合病人的选择指标;医院内部应适当的在医疗服务质量中加入生命质量评价指标。应该将疾病成本效益分析标准化,积极采取措施,通过改善医疗服务质量的评价,提高生命质量评价的使用率,减轻患者及其家属经济、就业、心理等方面负担,改善患者生命质量。
　　
　　参 考 文 献
　　[1] 万崇华.生命质量研究对现代医学的影响[J].中华医院管理杂志,1999, 15(10).
　　[2] 崔爽.电子文件[EB/OL]公立医院绩效评价研究.http://www.省略/Article/Archive/2008/6/12/119828.html.
　　[3]Aaronson NK, M eyerowitz BE, Bard M, et al. Quality of life research in oncology: past achievements and future priorities[J]. Cancer, 1991,67:839-843.
　　[3]Johnson JR, Temple R. Food and drug administration requirements for ap proval of new anticancer drugs[J]. Cancer Treat Rep, 1985,69:1155-1157.
　　[4]赵丽娟.中医医院管理学[M].北京:中国中医药出版社,2003,4,5.
　　[5] 龚幼龙.社会医学[M].人民出版社,2004,2.