脑干梗死呼吸衰竭 [急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的护理]

　　[摘要] 探讨急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭患者的临床特点及应用呼吸机辅助呼吸等治疗的护理体会。 　　[关键词] 脑干出血； 呼吸衰竭； 机械通气； 护理
　　[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-159-01
　　
　　急性自发性脑干出血起病急、病情重、进展快、病死率高，而脑干又是呼吸中枢所在地，该处出血会直接出现呼吸频率、节律、幅度的改变，导致中枢性呼吸衰竭，死亡率极高，积极治疗呼吸衰竭是提高脑干出血病人存活率的关键[1]。我科从2007年3月至2008年10月共收住脑干出血病人28例，其中并发中枢性呼吸衰竭9例。现将其临床特点及护理体会总结报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 根据临床表现及急诊查头颅CT诊断脑干出血28例，并发呼吸衰竭11例，发生率为39.24%。
　　1.2 临床表现 入院时血压高19例，头痛6例，呕吐8例；病理征阳性8例；意识清楚6例、浅昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔针尖大4例，不等大11例，瞳孔无变化13例；9例入院后呼吸不规则，呼吸加快、幅度变浅、节律呈潮式呼吸或呼吸暂停；体温＞38.5℃5例；并发肺部感染7例；大小便失禁22例。
　　1.3 治疗方法 9例脑干出血并发呼吸衰竭患者入院后均经鼻或口给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，采用SIMV+PSV模式。参数设置：呼吸频率12～18次/分、潮气量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧浓度40～60%；积极控制脑水肿，降低颅内压；采用物理降温及应用冰帽等；控制感染；严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化；大小便失禁者给予留置导尿；密切监测肾功能；纠正水电质紊乱；鼻饲等营养支持治疗。
　　2 护理
　　2.1 基础护理 患者气管插管或气管切开机械通气期间应住于急救室，并限制人员流动。定期空气灭菌，保持室内空气新鲜、定时通风；保持室温在20～22℃之间，湿度在50～60%之间；每日用紫外线消毒房间2次，防止交叉感染。让患者取头高脚低位，有利于呼吸及静脉回流减轻脑水肿，并每2小时翻身、扣背、行皮肤护理，预防压疮。翻身动作要轻柔，头颈及身体保持在同一轴线上，避免气管套管、切开套管脱出发生意外。此外，还要注意防止角膜损伤。对于眼睑不能闭合者，每晚涂红霉素眼膏，并覆盖无菌盐水湿沙布，保持眼部湿润清洁。保持口腔清洁，每天2～3次口腔护理。保持会阴部清洁，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置导尿管的病人，除每天消毒尿道口外，还要注意观察尿液的颜色，并结合尿液检查的结果定期给予膀胱冲洗。
　　2.2 病情观察 脑干出血病情重、变化快，需要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。此类病人脉搏弱快、心律不齐、血压高、呼吸浅慢且不规则，由于呼吸功能紊乱易导致酸碱平衡紊乱，脑干出血的病人还常存在中枢性高热，体温持续增高会增加脑细胞的耗氧量从而加重脑水肿。此外，意识及瞳孔的观察更尤为重要，脑干出血的典型表现为发病后立即进入持续昏迷状态，且昏迷时间长，其时间的长短又是病情轻重的重要标志。瞳孔的变化可推断出出血的部位，若瞳孔直径大小不定、不等大、对光反射消失或减弱，则提示出血部位在中脑；若双侧瞳孔针尖样缩小，对光反射消失，则提示出血部位在脑桥[1]。
　　2.3 机械通气的护理 使用呼吸机过程中，应保持呼吸道畅通，预防呼吸机导致肺炎的发生。密切观察病人的呼吸是否与呼吸机同步，重视呼吸机的报警，及时查找原因，随时调整呼吸参数。
　　2.4 气道护理 对于气管插管或气管切开的患者，应认真检查气管套管固定松紧是否适宜，过紧易压迫颈部血管，过松则套管易脱出。呼吸机机械通气患者还要检查气管套管或切开气囊压力是否正常，气囊长期充气可导致气管挤压伤，呼吸道黏膜可因长时间血液循环不良而坏死，所以必须定时开放气囊，每次开放气囊的时间不超过5分钟。同时还应该注意湿化气道，在呼吸机电热恒温蒸汽发生器中加入灭菌注射用水，并将呼吸机电热恒温蒸汽发生器的温度调节在32～36℃之间，如其温度超过40℃则会造成气道烫伤[1]。此外，还要注意保持气管切开处敷料的干燥，每日定时更换敷料。早期注意观察切口出血、皮下气肿、气胸，晚期注意观察切口感染、气道阻塞等，及时采取相应措施[2]。
　　2.5 吸痰护理 保持人工气道通畅，及时吸出气道分泌物，是保持呼吸道通畅的关键，当出现呼吸机管道压力升高，病人的自主呼吸对呼吸机有抵抗或病人咳嗽时，及肺部听诊有罗音，血氧饱和度突然下降时给予吸痰。吸痰前应先翻身、扣背，同时给予高流量吸氧，以增加病人体内氧的储备。吸痰动作要轻柔，吸痰时左右旋转，并上下提动吸痰管，吸痰时间不可过长，每次吸痰时间不得超过15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分钟应用0.9%生理盐水加糜蛋白酶做雾化吸入。此外吸痰过程中要加强无菌观念，严格执行无菌操作，保持吸痰管绝对无菌。
　　2.6 用药护理 准确按时给予脱水药物，如20%甘露醇250ml应在30分钟内输完，而甘油果糖应中速静脉输入，防止红细胞破裂导致血红蛋白尿。用药后应特别注意观察尿量，并准确记录24小时出入量，发现少尿或无尿立即报告医生，防止急性肾功能衰竭。
　　2.7 营养支持 由于病人处于昏迷状态，长期卧床，加之应用呼吸机后进食受限，营养严重不良，因此应尽早给予鼻饲饮食或经静脉给予肠外营养支持，以确保机体所需。
　　3 体会 急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的患者，由于病情重、进展快、死亡率高，早期积极经鼻或口给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，合理设置参数，密切观察病情变化。加强生活基础护理，保持人工气道通畅，认真做好气道护理，控制感染，预防并发症，合理给予营养支持，同时积极配合药物治疗，可大大提高患者的存活率。
　　参考文献
　　[1] 周国花，何菁菁，张庆荣，等.急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的急救护理[J].护理研究.2008，22(10)：2592-2593.
　　[2] 金小燕，卢中秋，李景荣，等.机械通气治疗脑干出血并发呼吸衰竭的护理[J].江西医药.2008，4(43)：372-373.