【额眶颧手术入路的显微解剖学研究】 额眶颧入路

　　[摘要] 目的 对额眶颧手术入路进行显微解剖学研究，为中颅窝底及海绵窦区的病变手术入路提供解剖学基础。方法 利用10例经福尔马林固定的国人成人尸头共20侧，1例头颅干标本共2侧，对额眶颧手术入路相关解剖标志进行了显微解剖、观察、拍摄、测量和统计。结果 离断颧弓的断端间距约30mm，颅板外缘至颧骨前后根夹角处距离约25mm，前后根交点与中颅窝底的夹角为-0.03+2.81 (-5.0～4.0)°。与保留颧弓相比，离断颧弓后的骨窗下缘至颞底可缩短约15mm，与干标本测量颧弓宽度的数据14．65mm相当。结论 额颞眶手术入路适用于中颅窝底及海绵窦区的病变，明显扩大了颅底病变的显露角度、缩短了手术路径，减少对脑组织、颅神经、血管的牵拉及损伤，提高了肿瘤的切除程度。
　　[关键词]额眶颧; 手术入路; 显微解剖
　　[中图分类号] R714.44+3[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-035-01
　　
　　中颅窝底肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、转移瘤及海绵窦区肿瘤等，临床手术操作尤以海绵窦区肿瘤最为复杂。海绵窦位于蝶鞍两侧，周围毗邻有动眼神经、眼神经、滑车神经、展神经、上颌神经及垂体、颈内动脉、大脑中动脉、小脑上动脉等诸多重要结构。因其特殊的解剖和生理结构，对于中颅窝、海绵窦区肿瘤，不论是原发还是继发、良性还是恶性，其治疗是选择手术还是放疗或手术加放疗，目前尚无统一意见，主要是因为缺乏显露良好、手术安全性高且对脑组织牵拉损伤小的手术入路。近年来，随着手术技术的进步和对鞍旁及海绵窦等解剖结构认识的深入，一般倾向于考虑直接根治性手术切除。这对寻求显露良好、手术安全性高的手术入路提出了迫切的要求。本研究从解剖学基础出发，探讨研究额眶颧入路治疗中颅窝、海绵窦区病变的适应症。以期在显露良好和对脑组织牵拉损伤小、提高手术安全性和成功率方面提供有价值的参考资料。
　　1 材料与方法
　　1.1 标本材料：10例20侧经10％福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本，动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有蓝色染料的乳胶。漂白的国人成人颅骨干标本1例2侧。
　　1.2 方法及步骤：尸头按手术体位固定在手术头架上，在5-25倍手术显微镜下，模拟额眶颧手术入路逐层解剖并进行精确测量和拍摄。
　　1.2.1 体位：尸头仰卧位，非手术侧旋转35-45°，头顶向下倾斜20°左右，颧弓区位于术野最高点，头架固定。
　　1.2.2 切口：始于颧弓下缘，耳屏前0.5cm处，止点是向上横过颧区，弯向前达额部发际与中线交点处。
　　1.2.3 皮肌瓣：采用在切口处自颞肌筋膜浅层，连同其深面的脂肪层向前下分离，至颧弓眶后缘和颧弓下缘，横向切断附着于颧弓外面的骨膜，游离其上下附着的颞肌及咬股深筋膜，显露颧弓额突和颧突并尽可能在颧弓最前端及最后端斜行锯断，皮瓣向前、向下翻起，然后沿颞上线下方5mm处切断颞肌筋膜和颞肌，残端保留在颞上线备用，用骨撬将肌肉、骨膜等一起向下剥皮离且翻起。
　　1.2.4 骨瓣：额颞骨钻孔4孔，第一孔位额骨颧突后，第二孔位眶上神经孔外上方，同时凿穿眶侧壁与眶顶。余二孔分别位第二孔内上方约5cm 与颧弓根上方。经第一、二孔断眉弓与眶顶板．并经眶下裂锯开眶侧壁与颧骨，斯颧弓根后连额颞骨瓣切下，显露眶顶，眶侧壁及蝶骨二翼。
　　1.2.5 硬膜处理：围绕蝶骨嵴向后半弧形切开硬脑膜，显露了以蝶骨嵴为中心的额叶时、颞叶外侧裂。
　　1.2.6 显露颅内结构：分离外侧裂或从颞下，切开并剥离海绵窦和眶尖区结构。
　　1.3 数据处理：所得数据均采用SPSS13.0统计分析软件进行处理，以均数±标准差（x±s）表示。
　　2 结果
　　2.1 面神经：面神经额颞支出腮腺上缘穿过腮腺咬肌筋膜后立即分出前(眶)、中(额)、后(耳)三终支，分别支配眼轮匝肌、皱眉肌；额肌；耳上耳前肌、耳屏肌（耳支在成人并无重要意义）。发出终支位置通常在颧弓下，平均距耳屏前2.5cm(1.5―3.4 cm)，距颧弓上缘1.2cm(0.5―1.8 cm)。眶额支先在皮下，颧弓浅面越过颧弓，进而在颞顶筋膜深面走行，位于浅脂肪垫层，向上向前行向靶肌．极少情况下，眶额支甚至深入筋膜间肪肪垫，在眶上外侧角水平以上，眶额支始终行于帽状腱膜浅面。
　　2.2 颧弓：颧骨位于眶外下方，呈菱形，形成面颊骨性突起，向后形成颞突与颞骨鳞部前下方的颧突，共同构成颧弓。其两面分别附着颞肌深筋膜的深浅两层筋膜。侧面观察，颧弓之上为蝶骨大翼，上缘相当于颞叶前端下缘。
　　2.3 海绵窦-眶尖区穿行结构：海绵窦中段的截面解剖关系较典型；眶尖区穿行结构主要通过视神经管和眶上裂。Natori[1]以腱环为标志将眶上裂分为外、中、下三个区。穿行于眶上裂内的神经血管结构其穿行区域及其在各区内的位置均较恒定。(1)海绵窦穿行结构：在海绵窦中段的截面，外侧壁内两层硬脑膜之间自上而下排列有动眼、滑车神经、眼神经和上颌神经。上颌神经贴近间隙的后下角。外展神经位于间隙内，在眼神经的内侧、颈内动脉经视神经的外下外方。（2）眶尖区穿行结构：视神经及眼动脉经视神经管和眶。在视神经管内眼动脉始终位于视神经的外下方并视神经平行行走。眶上裂被Zinn腱环分为外、中、下三个区。外侧区：腱环外侧的区域，狭窄，滑车神经、额神经、泪腺神经和眼上静脉经此区入眶。中央区：由腱环包绕的区域，即动眼神经孔。动眼神经上、下支、外展神经，鼻睫神经及睫状神经节的交感根和感觉根均经腱环内出入眶。下侧区：位于腱环下侧的区域。此区充满眶脂体，仅有眼下静脉通过。
　　3 讨论
　　对中颅窝底肿瘤，传统的经颞入路，因术野平面高，须向上牵拉脑叶方可显露肿瘤，不仅病灶显露欠佳．脑牵拉伤亦常见。经翼点入路虽有助于经额颞或侧裂显露肿瘤，但因眶缘与颧弓等限制，对颅底自然显露不足，在切除颅底内侧大型肿瘤时，仍难免加重脑牵拉。也难广泛清除肿瘤对颅底及颅底外的侵犯。1990年Alaywan[2]报道额颞经颧弓入路（额颞入路加切除颧弓）的解剖研究。Harch[3]和Hadad[4]对此入路进行扩展，也取得较好的术野暴露。王忠诚院士[5]采用额颞联合耳前颞下人路切除了中颅窝底鞍旁脑膜瘤20例，其手术显露和治疗效果非常满意。Rohdd[6]报道联合翼点和眶颧人路，较好地显露了眶及眶尖外侧的病变。最大限度的地牵开颞肌而不损伤面神经额支与颧支是手术中常面临且影响切口设计的一个重要问题。面神经的颞支与颧支出腮腺后，于皮下越过颧弓中、前1/3前行于颞部皮瓣切口应尽量靠近耳屏，以免损伤神经而遗留术后不能皱额。颧弓区位于术野最高点，切口低于颧弓上下附着的颞肌及最前端及最后端斜行锯断。入路涉及到术中断颧弓，我们对其可能增加显露的范围进行解剖、通过实验的研究，结果表明：前后根交点与中颅窝底的夹角几乎在同一平面上，在此点下不必成角牵拉脑组织。比较断颧弓前后颞骨骨窗显露的范围和程度。我们发现：在颧弓中点处，断颧弓前后骨窗下缘至颞底可降低15mm左右的距离，此值与干标本测量颧弓的前、后宽的平均数据l4．65mm基本相符。通过研究本组骨窗显露，我们发现：额眶颧入路视情况扩大颞中窝前底部、翼腭窝外侧和鞍旁骨质的磨除，骨窗边缘可达眶上裂的外侧、海绵窦的前侧缘近上、下颌神经处。骨窗边缘骨质磨除能更靠近内侧约l0～20mm，这样极大地缩短了手术路径。
　　4 结论
　　实践临床中，在显露充分的基础上，有学者主张不应用脑压板或轻微地牵拉脑组织，尽量在Ⅰ-Ⅱ级显露［7］下切除肿瘤；开颅手术时使用脑牵开器，不仅使牵拉部位脑血流减少，还可使对侧脑组织血流减少以致缺血、缺氧、水肿［8］。额眶颧入路突出的特点是：颅底显露角度明显扩大 ，颇似对翼点入路显露在颅底方向的进一步扩大，却未明显增加软组织损伤。便于清除颅底病变骨质是其一大特点。因颅底显露角度明显扩大，将眶顶、眶侧壁及蝶骨二翼直接暴露，扩大颞窝前底部、翼腭窝外侧和鞍旁骨质的磨除，可视颅底受累状况及显露要求，灵活掌握其切除范围，依据需要磨除前床突、蝶骨平台、鞍结节、视神经管、视柱和蝶骨小翼等骨质，利用幕上颅底最低的颞骨前部，多角度地进行手术操作，获得满意的手术空间，很好地显露颅中窝底、海绵窦、鞍旁、眶的上和外侧区及等解剖结构。额颞眶手术入路适用于中颅窝底及海绵窦区的病变，明显扩大了颅底病变的显露角度、缩短了手术路径，减少对脑组织、颅神经、血管的牵拉及损伤，最大程度地提高了肿瘤的切除程度。
　　参考文献
　　[1] Natori Y, Rhoton AL Jr.Microsurgical anatomy of the superior orbital fissure.Neurosurgery,1995,36:762-775．
　　[2] Alaywan M，Sindou M． Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal(surgical anatomy). Acta Newrochir(wein), 1990, 1O4:79.
　　[3] Harch IV GR.Sekhar LN.The subtemporal transcavernous,Anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus.J Neurosurg ，1992，77：709-789.
　　[4] Haddad GF,AL-Mefiy 0.The road-less traveled:transtemporal access to the CPA.In:Rhoton AL.ed Clinical Neurosurgery. Vo1.41. Baltimore/London: Williamn ＆ Wilkins.1994,150-l67．
　　[5] Wang ZC,Zhang JT,Ni M,et a1.Fronto-temporal combination anteraures and subtemple approach removal tumor in middle skull rossa.Chin J Neurosurgery,1995,l1:63．王忠诚,张俊庭,倪明,等.额颞联合耳前颞下入路切除中颅窝底肿瘤,巾华神经外科杂志,1995,l1:63.
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　　[7] 袁贤瑞.方加胜.曹美鸿鞍区脑膜瘤手术显露程度分级与评估 1995(03).
　　[8] Solero CL.Giombini S.Morello G Suprasellar and olfactory meningiomas:report on a series of 153personal cases 1983(3-4).