股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉PFN-A治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折

来源:三年级 发布时间:2019-04-16 点击:

  摘要 目的:评估股骨近端髓内钉PFN-A治疗不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效;方法 :2007―2009年42例不稳定股骨粗隆间骨折患者按AO分类,31A2型23例,31A3型19例。使用PFN-A治疗,统计术中失血量,手术时间,骨折愈合时间,髋关节功能评价。结果本组患者术中平均失血量小于100 ml,平均手术时间1 h。术后随访6~24个月,全部骨折均愈合,除1例在术后2个月出现髓内钉远端的股骨干骨折,80%的患者在术后六个月恢复术前的患髋关节功能,无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形。结论:股骨近端髓内针PFN-A治疗股骨粗隆间骨折具有手术简单、固定牢稳、微创、并发症少的特点,尤其适用于骨质疏松的老年患者,是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折最为合适的治疗方法。
  关键词:股骨粗隆间骨折;股骨近端髓内钉;内固定
  Surgical treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail-A in elderly Chinese patients.
  SUN Angyang, LI Jinrun, XIAO Shengjie
  1st Distribution of Surgery Department, Lufeng City People’s Hospital, Guangdong Province 516500
  Abstract Objective: To evaluating the therapeutic effect of proximal femoral nail-A (PFN-A) for the unstable femoral intertrochanteric fractures. Methods: From 2007 to 2009, 42 consecutive patients with unstable trochanteric fractures (AO-classification 31.A.2 and A.3 only) were treated with PFN-A instrumentation by means of closed reduction and fixation.Blood loss,operation time,fracture healing and functional recovery of the hip joint were observed. Results: The mean blood loss was 100m1.and the mean operation time was 60 min,follow-up from 6 to 24 months after operation showed union of fracture in all cases. Only a case of periprosthetic femoral fractures was found 2 months after operation because of slipping accident. Eighty percent of the patients regained the pre-trauma mobility. No case of ischemia and necrosis of femoral head、malformation of hip and hip varus was observed.Conclusion :The clinical treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with PFN-A,is convenient,stable,mini invasive and almost free from complications,which is applicable to patients of osteoporosis.PFN-A may be the best instrumentation for the treat of unstable femoral intertrochanteric fractures.
  Key words:femoral intertrochanteric fracture;proximal femoral nail;internal fixation
  
  股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,其患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5~6岁[1]。美国每年大约有30万髋部骨折患者,其中90%为65岁以上的粗隆间骨折 。在老年人的股骨粗隆间骨折患者绝大多数合并有不同程度的骨折疏松,骨折的AO分型大多数为不稳定的31A2、31A3型,老年患者还容易合并有如高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺等内科的疾病。这些情况的合并存在治疗带来了很大的挑战。如果骨折得不到恰当治疗,会出现严重并发症,大大缩减了患者的预期寿命,给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担和心理压力。因此,选择适当的治疗方式极为重要。我科从2007―2009年用股骨近端髓内针PFN-A治疗粗隆间骨折共42例,取得良好疗效。
  1 资料与方法:
  1.1 病例资料
  本组患者42例,男性28例,女性14例,,年龄65~90岁(平均76岁)。骨折类型按AO/ASIF分类:31一A2型25例,31一A3型17例。受伤原因:摔倒42例。X线片检查提示不同程度的骨质疏松,部分患者为重度骨质疏松。
  1.2 术前准备
  入院后行下肢皮套牵引,全面检查患者心、肺、肝、肾功能。高血压及心脏病患者给予有效的药物降压及心功能支持。合并糖尿病者有效控制血糖在9 mmol/L以内。合并肺功能不全者给予祛痰、吸氧、抗感染等治疗,改善组织氧合状态。对电解质紊乱者治疗原发疾病,纠正酸碱中毒,全身支持治疗。
  1.3手术方法
  全麻或硬膜外麻醉,仰卧于骨科牵引床,经牵引后,C型臂X线机正侧位透视下观察到骨折已经闭合复位。向健侧倾斜手术床到一定角度,在此角度下C型臂X线机侧位透视下观察到股骨干长轴与股骨颈长轴一致,这样当置入股骨颈螺旋刀片的时候就不用再另外考虑股骨颈前倾角问题,与水平线平行置入即可,减少手术中C臂X光机的照射。另外注意患肢轴线与躯体轴线成内收15°。常规消毒铺巾,自大转子向近端做5cm左右的切口 ,劈开臀中肌,显露梨状窝,用空心髓腔锉开孔,进钉点在大粗隆顶点稍偏内,先用导针钻入,透视观察正侧位均位于股骨髓腔内,用空心髓腔锉开孔将入口扩至13mm,选择适当长度及直径的髓内钉插入髓腔,透视下见骨折解剖复位或接近解剖复位后,利用近端瞄准器安放直接插人髋部螺旋刀片,通过瞄准器直接安装远端锁钉。
  1.4术后处理
  术后在硬膜外镇痛下进行患肢的CPM锻炼,在非CPM锻炼时间,术后第2天即可开始踝、膝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习,术后第3天即屈膝伸髋关节活动,术后5―7 d可在助行器帮助下患肢不负重下地,术后2~4周可部分负重下地行走,并逐渐增加负重量,每三个月复查X线片,观察关节功能,了解骨折愈合情况。
  2 结果:
  木组42倒全部获得随访。术中平均失血量约100ml,平均手术时间约60mm,术后随访6~24个月,平均16个月,35例患者的骨折在六个月的的随访期愈合,7例患者的骨折在9月的随访期愈合,平均临床愈合时间为30周。32位患者在术后六个月,10位患者在术后九个月患侧髋功能与健侧相当,恢复了术前的活动能力。所有患者无股骨头缺血坏死、髋内翻畸形,无围手术前死亡、感染,无内固定断裂、松动等并发症,一例患者术后2个月由于再次滑倒外伤导致髓内钉远端的股骨干骨折,接受再次手术,使用长柄的PFN-A内固定。
  3 讨论:
  股骨粗隆间骨折的分型很多,目前公认并得以应用的有以下十种:Evans分型(1949),Boyd�Griffin分型(1949),Ramadier分型(1956),DecoulxLavarde分型(1969),Ender分型(1970),Tronzo分型(1973),Jensen分型(1975),Deburge分型(1976),Briot分型(1980),AO分型(1981)。 所有分型可归为两类:a)解剖学描述(Evans;Ramadier;Decoulx�Lavarde);b)提示预后 (Tronzo;Ender;Jensen改良的Evans分型)。任何骨折分型必须应用简便,并能指导治疗,同时提示预后才能具有临床意义。就股骨粗隆间骨折分型而言,能够对于骨折的稳定性及复位、固定之后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要。无论选择哪一种分型,在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素:a)内侧弓的完整性(小粗隆是否累及);b)后侧 皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外,逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持,造成髋内翻。Fung等[2]让12位医生利用AO/OTA分型和Evans/Jensen分型对56张粗隆间骨折的X线片进行分类,进而比较他们的一致性,结果发 现利用AO/OTA分型比利用Evans/Jensen分型的一致性高,故建议应用AO/OTA分型来指导诊断和治疗。 Jin等[3]让5位有经验的医生分别用AO、Evans、Kyle和Boyd分型对40 例粗隆间骨折进行分类,并用Kappa值来评估比较他们的差异,结果发现用AO分型的平均Kappa值为0.82,高于其他任何一种分型,然而用AO分型亚组分类平均Kappa值仅为0.4,故认为AO分型比其他分型更可靠。
  股骨粗隆部血运丰富.骨折后很少不愈合。但患者多为老年,多数合并有不同程度的内科疾病,如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等,如采用保守治疗,长期卧床易引起较多的卧床并发症并可能加重原有的内科疾病。外科手术治疗的优势在于早期恢复患者正常功能状态,避免长期卧床所致原有疾病加重及新的并发症发生(4)。固定股骨粗隆间骨折的内置物主要有两类:带侧板的髋滑动加压钉(dynamic hip screw system,DHS、dynamic condylar screw,DCS)及股骨近端髓内钉(Gamma钉、MFN、PFN、PFN-A) (5)。DHS对稳定的粗隆间骨折(Al型、A2.1型)具有良好的固定作用,但对于A2.2-3型和A3型骨折,难以牢稳固定。同时具有手术暴露广泛、创伤大、失血多等缺点。并且由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松,粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多而致骨折块缺血坏死,导致骨折延迟愈合甚至不愈合,对于骨质疏松的老年患者容易造成股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻,甚至还会发生螺钉切出股骨头。采用股骨近端髓内钉固定,其手术切口小、出血少,多可闭合复位置入,对骨折部位影响小.术后可早期负重,更符合微创原则。因此,连接有股骨颈内滑动加压钉的髓内钉系统更适宜作为粗隆间骨折的内固定物(6-8)。但是有关的文献报道指出,使用Gamma钉治疗粗隆间骨折,有3 ~6%的患者发生髓内钉尖端或通过远端锁钉部位的迟发性股骨干骨折,PFN也存在着同样的危险 。股骨近端髓内针也有一定的局限性,特别是对于大粗隆严重粉碎性骨折,髓内针在大粗隆部有向外侧移位而导致骨折固定不稳的趋势。同时MFN和PFN的防旋螺钉进骨皮质点及受力部位靠近大粗隆,存在固定不稳,难以有效控制旋转的缺点(9-11)。
  PFN-A是AO/ASIF在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内针(12),它采用了尽可能长的尖端及凹槽设计,使PFN-A插入更方便,并且避免了局部应力集中,有效地降低了迟发性股骨干骨折的发病率。同时PFN-A通过特殊没计的螺旋刀片完成原来需要髋螺钉和防旋螺钉共同完成的抗旋转及稳定支撑功能,与传统的螺旋刀片相比,PFN―A螺旋刀片插入后压紧松质骨.通过和骨宽大的接触面积提高内置物的锚合力,能有效提离稳定性,很好地防止旋转及塌陷,尤其适用于骨质疏松患者,因其螺旋刀片进骨皮质点及受力部位在大粗隆下更低平面,固定更牢稳。一些严重骨质疏松患者使用PFN―A均未发现退钉现象 经过特殊设计的加长型PFN―A远端可达股骨髁上,其远端锁定孔既可选择静态锁定,又可选择动态锁定,特别适用于粗隆下、低位或有延伸的粗隆间骨折、粗隆间骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折、扩大了股骨近端髓内针的适应证。当然国内外大数量的使用PFN-A病例也显示有一定的并发症,如螺旋刀片穿出股骨头进入髋关节(13)、最小直径的髓内钉与矮小患者的股骨髓腔大小不匹配(14)。
  关于手术技巧,我们还有以下的体会。术前最好行患肢的牵引,术中最好使用骨科牵引床,经牵引后,C型臂X线机正侧位透视下可观察到骨折已经基本或者部分的闭合复位。向健侧倾斜手术床到一定角度,在此角度下C型臂X线机侧位透视下观察到股骨干长轴与股骨颈长轴一致,这样当置入股骨颈螺旋刀片的时候就不用再另外考虑股骨颈前倾角问题,与水平线平行置入即可,减少手术中C臂X光机的照射。术中注意适度牵引并内收、内旋患肢,纠正旋转畸形。插入髓内钉时切忌使用暴力,防止造成股骨干骨折。我们体会是,使用PFN-A治疗不稳定性的股骨粗隆间骨折时首先要求术中良好的复位及插入髓内针时尽量避免骨折分离,同时利用PFN-A螺旋刀片的加压作用减少骨折分离。还要注意远端锁钉不能采用动力锁定,否则会因为髓内针的相对滑动导致近端外移。与最近的国际多中心的临床观察结果相同(15),通过本组的临床观察,我们认为,PFN-A股骨近端髓内针固定能很好地保护血运及提供更佳的生物力学性能。其手术创伤小,骨折愈合快,是目前治疗不稳定型股骨粗隆问骨折最为理想的方法。
  
   参考文献:
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