浅谈手深度烧伤创面的整形外科治疗_关于大面积深度烧伤创面手术时机

　　[摘要] 目的 探讨手部深度烧伤患者瘢痕愈合与功能恢复的有效方法。方法 回顾性分析64例手部深度烧伤患者于伤后1～5 天经手术去除手部深度烧伤创面坏死组织，保留正常组织及部分间生态组织，依据伤情分别行大张自体刃厚皮、自体中厚皮或皮瓣移植修复创面，术后早期配合压力疗法及主被动功能锻炼恢复治疗体会。结果 术后感觉、功能、外形均满意占76.56%。结论 手部深度烧伤通过手术和综合系统的康复治疗，取得了满意的疗效。
　　[关键词] 手部深度烧伤； 植皮； 烧伤整形
　　[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-074-01
　　
　　手部在日常生活中作用巨大，由于裸露在外部，容易被烧伤，与颜面一起为烧伤致伤率最高的部位。手部深度烧伤后若处理不当或不及时，致使创面加深、愈后将形成瘢痕及瘢痕挛缩畸形，严重者造成患者手部残障[1]。本文探讨了烧伤整形手术以及综合康复治疗的效果，现报道如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 手部深度烧伤患者64例，其中深Ⅱ度27例，单手10例，双手17例；Ⅲ度37例，单手17例，双手20例。男45例，女19例，年龄4-56岁；汽油火焰烧伤23例、机械热压伤9例、化学烧伤9例、烫伤17例、瓦斯爆炸烧伤4例。手烧伤后瘢痕及瘢痕挛缩畸形46例，男38例，女8例，其中轻度瘢痕及挛缩畸形22例、重度26例。
　　1.2 方法 治疗原则：早期清除深度创面坏死组织，减少创面感染，加速创面愈合（对特大面积烧伤的治疗原则是在挽救生命的同时，注意深度手烧伤功能的恢复，因此在早期切痂时不能忽略手部创面的处理）。术后尽早进行主动、被动功能锻炼。
　　1.2.1 手术方法 病人入院后清创，立即或伤后3～5 天内进行手术治疗。对深Ⅱ度创面，在止血带下用辊轴式取皮刀削除创面坏死组织，保留真皮组织，手指、手背移植厚皮，皮缘0 号丝线间断缝合，并加压包扎固定；对Ⅲ度烧伤创面，尽可能保留浅静脉，切痂范围远至末端指节甲近侧，近端在腕横纹近侧3～5cm，背侧切至大小鱼际切面处，各手指切至手指侧中线，切痂后创面移植大张中厚皮；对电烧伤及热压伤病人，尽可能保留间质组织，并依据伤情，选用相应的皮瓣修复术。腹股沟皮瓣是我们首选的皮瓣，该皮瓣位置隐蔽、血管解剖恒定，皮瓣移植后外形美观。
　　1.3 术后恢复 术后10 天开始功能锻炼，先协助拇指与其余指作对指、对掌、分指及握拳运动，然后进行大拇指作内收、外展运动，运动时间和次数逐渐延长，活动度由小到大，晚间可用可塑性夹板将手固定。创面愈合后戴弹力手套，在疤痕未隆起之前即开始加压，在不影响远端血运的情况下，压迫愈紧，疗效愈好，必须连续压迫0.5～1 年。在压力疗法的同时应用某些药物,如疤痕克、疤痕贴等。
　　1.4 疗效评定[3] 满意：功能 手的屈, 伸捏, 握功能正常，能从事日常劳动和工作，外形 手背组织丰满弹性良好，接近正常手；基本满意：功能 屈, 伸, 握, 捏, 抓略受限但生活能自理，能从事一般体力劳动工作，外形 指蹼轻、中度粘连移植皮缘索状疤痕；不满意：功能 生活不能自理，手指伸展、捏、握功能障碍，外形 手背不规则疤痕增生，指蹼粘连、虎口挛缩。
　　2 结果
　　经过治疗后，64例病人术后随访1～5 年，感觉、功能、外形均满意49 例，功能外形基本满意12例，功能及外形均不满意3例，估计锻炼不到位所致。具体数据见表：
　　患者治疗后满意度表
　　3 讨论
　　3.1 手术时机的选择 手术时间宜早，Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，在伤后3～5 天是切削痂最佳时机，此时创面分界清，感染较轻、术中出血少。过晚手术创面往往容易加深，且手术时出血多，从而影响移植皮。对于热压伤、电烧伤也应当尽早手术，减少术后感染率。
　　3.2 治疗方法探讨 由于深Ⅱ度烧伤创面有正常真皮组织存在，采用削痂手术，去除坏死组织，移植大张厚皮，具有移植皮高存活率，愈合快、不留疤痕，功能恢复好、疗程短等优点。Ⅲ度烧伤宜行切痂，中厚皮移植。Ⅳ度烧伤主张保留间生态组织，甚至失活的指骨，及时皮瓣覆盖，术后可取得较好的疗效。
　　3.3 术后康复治疗 术后进行保护性主、被动功能恢复锻炼是手部功能的有效手段，术后10天左右可开始进行小幅度关节活动。持续的主、被动锻炼，也是是对抗烧伤部位水肿的有效措施，还能改善局部循环以及代谢，预防粘连和僵硬等情况发生。
　　总之，对于手部深度烧伤就要尽早注意功能治疗措施落实，不仅要注重恢复患者的手部功能，还要尽可能减轻手部疤痕畸形，降低伤残，提高病人生活质量及术后满意度。
　　参考文献
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　　[2] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科技出版社.2006:86-87.
　　[3] 张世民,徐达传,俞光荣等.穿支皮瓣的发展与临床应用[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(2):228-230.
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　　[5] 孙菊妹，郑金满，林邦长，叶礼岳等.手部深度烧伤早期功能治疗[J].中华骨科杂志，2010，20(4)：94-97.
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