【腹膜透析患者并发腹膜炎的护理进展】腹膜透析并发腹膜炎混浊是怎么样

　　[关键词] 腹膜透析； 腹膜炎； 护理 　　[中图分类号] R656.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-181-01
　　
　　连续性腹膜透析是目前终末期肾衰竭的主要替代治疗方式之一，是一种接近生理状态的透析，它是用腹膜作为透析膜，依赖弥漫和超滤的作用达到清除体内过多水分和毒素的目的，从而提高病人的生活质量[1]。腹膜透析具有操作简便、费用较为价廉、可以居家治疗，而且具有透析效率高，保存残余肾功能比血透好等优点, ，据统计全世界大约有15％的患者接受腹膜透析治疗，是老年、小儿和糖尿病肾病患者的首选治疗方法 [2]。然而，腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症之一，甚至可导致导管拔除，不得不终止腹膜透析，给患者生理上和经济上都带来了很大的负担。故腹膜感染的防治是非常重要的一项措施。现就此方面的观察和护理进展综述如下。
　　1 腹透并发腹膜炎的临床表现及诊断标准
　　1.1 临床表现 患者可出现发热、腹痛、伴有压痛及反跳痛。透出液检查：混浊、甚至出现蛋白凝块，白细胞升高[3]，大便习惯改变。细菌培养结果阳性。也有患者出现流出不畅,恶心,呕吐等。
　　1.2 腹膜炎诊断标准[4]： 腹膜炎诊断标准按照1987年全国血液净化会议提出的CAPD并发感染性腹膜炎的诊断标准进行诊断：① 有腹膜炎症状和体征；② 腹透液混浊，白细胞计数>100个／mm2，中性粒细胞比例>50％ ；③ 细菌涂片或培养阳性，真菌性腹膜炎必须找到真菌方可成立诊断。符合上述3条中2条可确诊，具有任何1条者为疑诊。
　　2 目前居家腹膜透析患者发生腹膜炎的原因有[5]
　　2.1 操作因素 因操作不规范而发生腹膜炎。调查其操作不当的行为有：(1)无菌观念淡漠，操作时不戴口罩，洗手不规范；(2)随意在腹透液中加药，经常更换操作者；(3)腹透液袋有破损仍继续使用；(4)患者长期卧床，房间未通风、未消毒；(5)老年人记忆力下降，使用废弃的碘伏帽。
　　2.2 营养因素 调查发现反复出现腹腔感染者的血清白蛋白(Alb)多数低于25 g/L～，血红蛋白(Hb)多数低于7g/L～。特别是老年人和糖尿病患者，免疫功能下降，腹膜局部防御机能减退，伴有营养不良和严重的贫血极易发生腹膜炎。
　　2.3 管道因素 因外连接短管脱落未及时妥当处理、在腹部皮肤涂抹红花油或其他外用药物而致外连接短管漏水而出现腹膜炎。
　　2.4 肠道原因 因腹泻、便秘而出现腹膜炎。由于尿毒症时肠壁可发生病理性改变，肠道感染或便秘时细菌可经过肠壁或淋巴进入腹腔使病人发生腹膜炎。
　　2.5 全身感染因素 因急性上呼吸道感染出现发热、咳嗽，细菌经过血液循环进入腹腔发生腹膜炎。
　　2.6 免疫系统功能下降：在腹膜透析中，微生物进入腹腔后，可通过腹腔中的免疫防御系统淋巴吸收、纤维和网膜包裹、交换腹透液等途径得到清除。当患者免疫功能下降时，腹膜局部防御功能减退[6]。
　　3 腹膜透析并发腹膜炎的处理
　　3.1 首先排除腹腔内透析液，留取透出液标本并送检，检查常规、生化、细菌培养+药敏，排完后，即用1．5％百特腹透液冲洗腹腔，冲洗液可不加药，每次1000ml，冲洗时病人需经常变换体位，冲洗至透出液转清为止。此后每袋透析液中按医嘱加入抗生素和肝素。轻者只局部用药，重者则要合并全身给药，3天显效，继续治疗7～14d。疗效欠佳，根据培养结果及病情重新调整抗生素，治疗至症状消失，透出液变清，透出液培养或常规连续3次均正常，才可停用抗生素。若细菌培养为真菌，抗真菌治疗4-7天后临床症状无改善，应予拔管，并继续疗程10天。[7]
　　3.2 对于发生腹痛的患者，开始腹透者进腹透液量不要太大，可从1000ml开始，待适应几天后逐渐增加至2000ml；在进液时速度要慢，可通过降低进液袋高度或关小透析管外接口处开关来减慢进液速度；引流时腹腔内腹透液不要放得太空。这种疼痛一般比较轻微，2周后即会自动消失[8]。疼痛剧烈时可给于热敷，或遵医嘱适当给于利多卡因封管治疗。
　　3.3 发热的护理 (1)严密观察病情变化，4次／d测体温脉搏。(2)体温在39 C以上时药物降温，配合物理降温，注意热型变化。在患者出汗时注意保暖，防止虚脱。(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日摄入量不少于3 000mL。(4)注意口腔护理，督促患者早晚漱口，唇干时涂石蜡油。(5)保持患者身体清洁，衣被干燥，整洁，体位舒适。(6)保持室内空气新鲜[9]。
　　3.4 当有腹膜透析管的阻塞并发生腹膜炎时，应常规腹腔内使用肝素，其剂量为5O0～1 O00U／L，维持48-72h或至透出液清亮为止。当出现腹膜透析引流困难时，可以在腹膜透析管内加入2～3 ml的高浓度肝素或1万单位的尿激酶，停留20-30min后观察引流状况是否好转，且往往需要反复多次方能解除透析管的阻塞。
　　3.5 观察患者生命体征，特别是体温的变化。观察透出液的色质量，并做好记录。并且做好超滤量的记录。遵医嘱送检腹膜透出液。
　　4 预防护理措施
　　4.1 置管术前的护理
　　4.1.1 对于确定做腹透置管术的患者及家属做好相关宣教。告知腹膜透析相关知识，消除其恐惧心理，建议家属支持患者，以使患者增加信心从而积极配合治疗。
　　4.1.2 评估病人的一般情况：了解病人有无糖尿病、是否正在使用免疫抑制剂或激素、有无慢性咳嗽、疝气、腹部包块等，以及病人的依从性。确定出口位置：避开疤痕和腰带位置，并取病人的优势侧，以利于病人的自我护理[10]。
　　4.1.3 做好术前备皮等准备,沐浴,换干净衣裤,训练床上大小便.
　　4.2 置管术后透析的护理
　　4.2.1 透析操作操作环境光线及通风良好，洗手戴口罩，操作规范。
　　4.2.2 加强饮食管理 限制水钠摄入，每日盐的摄入量 　　物品及交代注意事项[15]。出院后通过定期门诊或电话，与出院患者保持联系，了解患者在家中独立进行腹透的情况，必要时可协助患者上门服务，解决在腹透中碰到的问题[16]。嘱患者定期复查,至少每月检查一次腹透液常规、细菌培养、血常规和血生化,并定期更换连接短管。督促患者注意个人清洁卫生.在感冒多发季节，注意保暖，避免到公共场所 ，加强患者肠道方面的护理,增强患者机体免疫力，预防呼吸道及肠道感染。
　　5 小结 总之，积极预防、及时诊断及合理治疗是控制腹膜透析相关性腹膜炎的关键[17]。一旦腹膜炎发生也应及时予以处理并避免任何可能导致贻误治疗时机的因素，并且应用护理的手段积极治疗及预防腹膜透析并发腹膜炎，以提高患者腹透的质量。另外，从预防的角度看，在做好患者及其家属的正规培训和宣教、医护人员正规操作、完善的登记随访和定期多项指标监测等诸多方面还有很大的改进空间。
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