高血压右侧基底节脑出血昏迷血疝 [高血压基底节脑出血手术治疗130例临床分析]

来源:华图网校 发布时间:2019-04-15 点击:

  [摘要]目的探讨基底节高血压脑出血手术治疗的手术时机,手术方式与临床效果。方法 回顾性分析 130例基底节高血压脑出血病例资料。结果 130例基底节高血压脑出血中,行开颅手术45例、存活39(86.67%)、其中恢复良好9例(20%)、中残22例(48.9%)、重残7例(15.55%)、植物生存1例(2.2%)、死亡6例(13.3%)。采用颅内血肿微创穿刺清除术85例、存活83例(97.65%)、其中恢复良好65例(76.5%)、中残16例(18.8%)、重残2例(2.35%)、死亡2例(2.35%)。结论 高血压脑出血手术治疗能及时清除血肿、消除占位、制止出血、降低颅内高压、阻断继发性损害,手术治疗能提高存活率、存活质量,对出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机,能明显降低病死率及病残率,提高治愈率。
  [关键词]高血压 ; 基底节脑出血; 手术选择
  [中图分类号]R544.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-063-01
  
  高血压脑出血病死率和病残率均较高,外科手术治疗是改善预后的有效方法。为探讨不同手术时机、不同手术方法对基底节脑出血后的治疗效果,2005年1月-2010年2月我们采用两种不同手术方法治疗高血压基底节脑出血130例,效果良好。现将结果报告如下。
  1 资料与方法
  1.1一般资料男性81例, 女性49例。年龄25-83岁, 平均57.5岁。术前神志浅昏迷39例、中昏迷22例、深昏迷2例、神志清至昏睡者67例。一侧瞳孔散大15例、双侧瞳孔散大4例。一侧肢体偏瘫109例,去脑强直状态13例,各种失语36例。脑疝早期20例、中期10例、晚期3例。血肿量25-50ml 37例、51-80ml 59例、81-100 27例、100ml以上7例。出血部位均在基底节区,其中血肿破入脑室53例。既往有高血压病史107例。有高血压家族史22例。
  1.2 手术及治疗1)手术时间:发病后7小时内手术者17例,7-24小时内手术者30例。24-72内手术者83例都是微创穿刺手术者。2)手术方法:开颅去骨瓣血肿清除术45例;采用气管插管全麻。采用开颅切口起自耳屏前1cm,于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线,然后前额发际内,骨瓣平均7×8cm2大小,选择颞中回入路,显微镜下约2cm的皮层瘘口,直接或经岛叶进入血肿腔,清除血肿。如有活动性出血,双极较弱电流止血。硬膜减张缝合,去除骨瓣。血肿腔置入引流管。颅内血肿微创穿刺清除术85例;用CT定位确定靶区中点及穿刺点和穿刺针长度,避开外侧裂重要功能区,选择距血肿中心最近处为穿刺点,应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针,在电钻驱动下钻进颅骨,拔除钻头,放入圆钝头针芯,推至血肿腔中心,拔除针芯,既见暗红色血液流出,拧上帽盖,连接侧管,用注射器缓慢抽吸血块,并反复生理盐水冲洗,根据情况可清除总出血量的20%-80%。第二天复查头颅CT根据血肿清除情况,血肿腔注入尿激酶2-3万单位,约2-5天血肿基本清除后,拔除穿刺针。术后均应用降压、脱水、抗感染,止血,脑细胞活化及多方面营养支持,并预防并发症等。
  2 结果
  全组130例术后存活122例占93.85%,死亡8例占6.15%。其中行开颅手术45例、存活39(86.67%)、其中恢复良好9例(20%)、中残22例(48.9%)、重残7例(15.55%)、植物生存1例(2.2%)、死亡6例(13.3%)。采用颅内血肿微创穿刺清除术85例、存活83例(97.65%)、其中恢复良好65例(76.5%)、中残16例(18.8%)、重残2例(2.35%)、死亡2例(2.35%)。
  3 讨论
  高血压脑出血是因血压增高导致脑内血管破裂出血。其发病率、病死率、病残率较高。出血部位常位于基底节区,占高血压脑出血的60%左右[4]。高血压脑出血血肿形成后不仅产生占位效应,直接破坏脑组织,同时造成血肿周围组织缺血,且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等引起继发损伤[3,7,8]。
  外科手术治疗是高血压脑出血重要手段,选用两种方法,一种为开颅血肿清除术,另一种为微创穿刺颅内血肿清除术,手术作用主要在于组织病情的进行恶化,挽救病人生命,明显降低病死率,提高病人的生产质量,改善病人预后。高血压脑出血病人手术适应症由病人意识状况,出血部位,出血量的大小,病人全身状况,临床表现及年龄,发病时间等因素决定。病人意识状况直接反应脑实质受累及受损情况与疗效直接相关。目前对高血压脑出血手术时机尚存争议,主要分为超1)早期手术(出血后7小时内),2)早期手术(出血后7-48小时内),延期手术(出血后48小时后)。发病早期6小时内血肿扩大的发生率最高,6-24小时发生率有所下降, 24小时后血肿扩大可能性极小[2]。有人[6]认为出血24-48小时内血肿与周围组织已形成界限,且破裂出血的血管已基本闭塞,同时部分血开始出现液化趋势,此时手术血肿易于清除。有人[1, 3 ,8]认为脑出血6-7小时后血肿周围脑组织,由于血液凝固产生凝血酶,血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛,渗漏而出现水肿,脑出血继发性损害出现之前7小时内超早期手术防止血肿压迫对周围组织的继发性损害。但超早期手术存在术中止血困难,术后血肿易复发等情况。开颅手术时机选择在发病后7-24小时为理想。脑出血术后再出血是术后严重并发症,常为术后直接死亡原因[9]。开颅手术可直视下最大限度地清除血肿,但需要全麻,手术时间较长,脑损伤和脑缺氧较重,术后脑水肿明显,对全身脏器干扰大,感染发生率较高。微创穿刺手术操作简单,只需CT片可准确定位,将针精确穿入血肿中心,只需局麻,创伤小,手术时间短,感染率较低,但此手术不是直视下操作不能直接进行止血,也有再出血可能。高血压及患者躁动是微创治疗后继续出血的原因[9]。故严格掌握适应症,选最佳手术时机,术中及术后控制血压,可明显降低再出血。病人出血量25ml-70ml之间,意识清楚、嗜睡、昏睡等病人,无明显意识加深者,均可考虑24-48小时内行微创穿刺血肿清除引流,术后第二天复查头颅CT根据血肿清除情况,血肿腔内注入尿激酶2-3万单位加生理盐水2-3ml,夹闭引流管2小时后放开引流。病人出血量大,意识进行性加深,并形成脑疝,应急行开颅血肿清除去骨减压,术中彻底止血,出血量较大、大于70ml意识没有进行性加深,并没有形成脑疝者,考虑7-20小时内开颅手术。
  高血压脑出血术后处理相当重要。脱水消除脑水肿,鼻饲或静脉泵入降压药,维持血压稳定,泵入钙拮抗剂,缓解脑血管痉挛,防止脑梗死,抗炎预防感染,给镇静剂,防止病人躁动。积极防治消化道出血、肺部感染、呼衰、肾衰等多脏器功能衰竭。脑血管病常伴有血清白蛋白降低[10],防治低蛋白血症,加强全身支持治疗。维持水电解质酸碱平衡。加强护理,加强预防性药物使用防止各类并发症的发生[5]。
  总之高血压脑出血是临床常见病,死亡率,致残率较高,我们应严格掌握手术适应症,选择正确手术时机,手术方式,掌握娴熟的操作技巧,采用显微外科手术及微创手术技术,加强围手术期处理,我们能够明显降低患者死亡率,提高治愈率和改善生存质量。
  参考文献
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  [3]孙成表,刘景兰.脑出血后脑水肿形成机制的最新研究进展[J].临床医学2009,29(2):112-113.
  [4] 李平雨,周忠义,高喜春,等.高血压基底节脑出血合并脑疝的手术治疗[J].海南医学,2009,20(1)23-24.
  [5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M ] .武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 869.
  [6] 赵勇刚.高血压脑出血微创清除手术时机的研究[J].中国综合临床,2003,19(9):816-817.
  [7] 石舒翔,刘健,杨华,等.无创颅内压监测在高血压脑出血患者治疗中的意义[J].贵州医药,2009,33(1):28-30.
  [8] 王建清,贾丕丰,沈健康,等.高血压脑出血最佳手术时间窗研究[J].中国临床医学2009,16(1):39-40.
  [9]夏昱,王峰.高血压脑出血患者微创治疗后再出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):12-14.
  [10] 王静梅,马润章,王健林.白蛋白降低对脑出血患者预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1):37-39.

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