小切口胆囊切除术 [小切口胆囊切除术６２０例经验分析]

　　[摘 要] 目的 探讨小切口胆囊切除术在胆囊疾患中的效果和地位。方法 回顾分析2004年7月～2007年12月我院开展620例小切口胆囊切除术，包括2例胆道探查术的临床资料。结果 613例胆囊疾病患者顺利进行了小切口胆囊切除术（占98.9%）。结论 小切口胆囊切除术是一种较为理想的术式，值得临床推广和使用。
　　关键词：胆囊 胆道 小切口 可行性
　　中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0076-03
　　
　　笔者开展了传统的的胆囊切除术（DC），胆道探查术，腹腔镜胆囊切除（LC）从2007年7月起顺利开展了613例小切口胆囊切除术（MC），包括近1月又成功开展了2例小切口胆囊切除合并胆道探查术，现报告如下：
　　
　　1 一般资料
　　
　　620例胆囊疾病患者，男154例，女466例；年龄：最小16岁，最大86岁，平均年龄：49岁，术前经B超诊断：胆囊结石合并胆囊炎者590例，占98.2%，胆囊息肉41例，占6.6%，11例胆囊息肉合并胆结石。急性胆囊炎合并胆结石53例，占8.5%，其中15例为胆绞痛，急诊行小切口胆囊切除术，占总数2.4%，慢性胆囊炎合并胆结石522例，占84.2%，其中萎缩性胆囊炎31例，占7.3%。体型肥胖者（体重指数>30），37例，点6.0%。合并高血压，糖尿病，冠心病等慢性疾病者380例，占73.1%。除右上腹手术以外的腹部手术史者15例，占2.4%。
　　
　　2 手术方式和技巧
　　
　　2.1 硬膜外置管后（硬外麻醉不成功，可改做全麻），取仰卧位，常规碘伏术野消毒，右肋缘下1.5cm，上距腹正中线2cm，斜向下切口3～4cm，切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，纵行分离腹直肌，（一般不断肌肉），显露腹膜层，打开腹膜，用3个带冷光源的特制拉钩，直接进入右上腹腔，即可显露胆囊底，钳夹胆囊底，借助3～4个小腹腔垫（宽3.5cm，长25cm，4～5层纱布条，纱布条一端带线，线一端留在切口外并用止血钳夹住，便于术后取出纱布条及清点），沿胆囊壁向胆囊三角或网膜孔处填入腹腔垫，用带冷光拉钩呈三角形将所垫腹腔垫拉开，即可显露一个视野较清晰的胆囊三角处，用细长剪刀剪开胆囊三角处的浆膜，用吸引器头边吸边轻推浆膜下组织，可显露出胆囊管，胆总管，胆囊血管等，用直角分离钳分离出胆囊管及其血管，靠胆总管0.3～0.5cm处于二个钛夹分别夹闭胆囊管，用长钳夹住胆囊颈，于长钳和钛夹之间剪断胆囊管，血管用1～2个钛夹夹闭，从夹闭远端剪断血管，稍用力向右外上方提胆囊颈部所夹长钳，即可显露胆囊颈部的胆床组织，用1～2个钛夹靠胆囊夹闭此处的胆囊组织（防止此处胆囊副血管出血及副胆管胆漏，但勿损伤右肝管）边向右外上提胆囊颈部所夹长钳，边靠胆囊锐性推开胆床组织，即可将胆囊组织游离出术野，用电凝或数片明胶海绵填塞止胆床出血。此时若要行胆总管探查，切开胆总管、取石、冲洗、探查、置“T”型管，缝合胆总管等操作均较方便可行。
　　2.2 术中遇到的特别情况及处理
　　2.2.1 打开右上腹腔后，找不见胆囊，仅可触及到胆床区有粘连包裹性包块，这种情况是：胆囊炎症重，发炎时间长，不宜行小切口，将腹壁切口斜向下延长，行传统手术为好。620例中，此情况占3例。
　　2.2.2 胆囊积液肿大，占据右上方腹腔术野，用50ml注射器从胆囊底将大量积液或脓液抽出，再按小切口术式进行。
　　2.2.3 胆囊与周围纤维粘连，在暴露胆囊三角时，边暴露边锐性分离粘连至胆囊三角或网膜孔处即可。
　　2.2.4 胆床三角水肿粘连，找不到胆囊三角。这种情况是小切口胆囊切除的难点，此时，我们的经验是，先找网膜孔，于网膜孔右上方2cm钳夹胆囊体颈部，解剖胆囊突然变小处，这里便是胆囊颈，解剖胆囊颈可找见胆囊管。用钛铗夹闭后，从远端剪断胆囊管，胆囊血管能找见更好，若找不见，用钛夹靠胆囊将胆囊三角处胆床组织夹闭，继续游离胆床即可。若感到术中胆囊三角粘连太重，显露不清，无法解剖，则改为传统手术为上策，620例中，3例属这种情况。
　　2.2.5 术中见胆囊有癌变迹象（术前B超及相关检查未发现），应改变为传统手术，620例中有1例为这种情况，术后病检报告胆囊腺癌。
　　2.2.6 是否需要置引流管？术中解剖清晰，止血完善，处理安全，一般不需引流；怀疑有渗血，渗胆汁，渗胃肠内容物，则置引流管为妥。引流管一端置网膜孔处，另一端于右上腹壁戳孔引出并固定于腹壁。
　　2.2.7 缝合腹壁，皮肤层时，用可吸收线缝合皮下，不用拆线，一是切口美观，二是减少住院之数。
　　2.2.8 若胆道损伤，需行胆肠吻合者，则改为传统手术。
　　2.3 术后并发症的处理及分析
　　613例小切口胆囊，切除中有2例，术后发生胆漏，其中一例引流3天后引流物消失，另一例引流二周后引流物消失而拔管。发生胆漏原因是术中胆囊三角粘连严重，分离过程中对胆囊管道有轻微损伤。613例小切口胆囊切除术中，有1例发生术后右上 慢性血肿，两周后致幽门梗阻，再次手术行血肿清除术治愈出院。发生原因是术中胆囊床止血不完善，亦未置引流管所致。
　　
　　3 结果
　　
　　620例患者，613例顺利经过小切口手术治疗，手术成功率98.9%。
　　3.1 手术时间
　　（指开腹到胆囊出术野）最短10分钟，最长70分钟，平均18分钟。
　　3.2 术中出血量
　　一般无明显出血，估计平均约10ml，个别出血200ml，具体量无法测量，故未统计。
　　3.3 术后疼痛情况
　　按标准疼痛0～10之间表示，疼痛在3～6之间，（指术后不用止疼剂情况下）。
　　3.4 胃肠功能恢复时间
　　最早8小时，最晚72小时，平均38小时。
　　3.5 平均住院天数：6天。
　　3.6 切口愈合情况
　　606例切口甲级愈合，占98.7%，个别伤口有脂肪液化。3例并发局部化脓性感染，无一例伤口全部感染。
　　3.7 随访情况
　　术后半年随访430例患者占70.1%，12例述右上腹偶感隐痛，天阴下雨较明显，其余感觉均较满意，无一例术后有残殊胆囊及结石留置情况。
　　
　　4 讨论
　　
　　4.1 小切口胆囊切除术，亦称直视微创胆囊切除术该手术方式是Dubois与Berthelot于1973年开创，90年在我国由301医院黄志强教授提出，中日友好医院刘德辉教授首先开展的，手术继承了传统手术的安全性，吸取了腹腔镜手术的微创性。
　　4.2 小切口胆囊切除术适应症和范围广，慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉，胆总管结石，急性胆囊炎，胆囊积液，亚急性胆囊炎，萎缩性胆囊炎等均为本手术的适应症。对年高，体弱，合并各种慢性病者，体型肥胖者适应症相对宽，并适应于除右上腹以外手术史者。
　　4.3 手术彻底。因为是直接解剖胆囊三角的顺行胆囊切除术，不会留有残留胆囊及结石，一般不会损伤胆道及大出血，这点是传统手术及腹腔镜手术所不能及的。
　　4.4 手术切口小，不损伤肌肉及肋间神经，腹腔干扰少，切口不拆线，所以损伤少，疼痛轻，恢复快，切口美观，术中术后病人相对平稳，用药简单。
　　4.5 手术在硬膜外麻醉下直视操作，与传统手术相比，操作程序少，范围小，直达病灶，省时省力，体内。医疗器材留置少，伤口很小，不担心愈合情况及并发症，与腹腔镜技术相比，器械简单廉价，便于掌握和操作，不需要专门的技术培训。只要术中麻醉满意，术野暴露好，特别是深部操作要认真，仔细，胆囊管辨认正确，清楚变异的解剖关系，一般不会出现副损伤，因此，小切口胆囊切除术是一种安全，方便，快捷，损伤小，恢复快，花费少的术式，值得各级医院，特别是基层医院开展。