PICC导管尖端位置【662例PICC导管尖端定位的研究】

　　[摘要] 目的 探索PICC置管后导管异位的发生情况、发生原因及护理干预对策。 方法 记录所有PICC置管患者的置管途径、导管尖端位置、异位部位和处理情况，了解导管尖端异位发生情况、常见异位部位及相关因素。结果 662例PICC置管患者导管尖端异位发生率为5.89%，常见的异位部位为颈内静脉（64.10%），其次为腋静脉（12.83%），锁骨下静脉（7.69%），无名静脉（5.13%），贵要静脉（5.13%），经调整复位成功率最高为颈内静脉（100%），其次为锁骨下静脉和腋静脉。结论 PICC导管异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患者局部血管解剖变异、穿刺时患者体位、操作者送管技巧、患者的疾病种类、肿瘤部位等因素有关。为了减少PICC置管后导管异位的发生，置管前应充分评估患者的血管、置管史、病变部位外，宜选择右上肢、贵要静脉；传统外测量方法与送管时患者体位有待改进；多数PICC置管后导管异位可以通过各种方法调整纠正。
　　[关键词] PICC置管术; 中心静脉; 异位; 护理
　　[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-052-02
　　
　　经外周静脉穿刺置入中心静脉置管(PICC)目前广泛应用于临床,但也存在一些并发症和危险。[1] 导管异位是PICC的常见问题,发生率约6.7%。[2]导管异位的危险在于可明显增加PICC其它并发症的发生,如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等,也可发生一些特殊的危险,如锥体旁积液、房颤等[3],常常导致不能完成治疗而拔除导管,有时需要重新置管。由于我国PICC置管开展时间较短，各地区发展也很不平衡，在我国还未出台静脉治疗规范前，很多地方还未形成置管后常规定位检查的管理规范，对置管后异位的判断往往根据患者导管留置期间的临床表现，对导管异位的发生情况缺乏整体的了解。
　　为了提供PICC导管尖端异位的更多信息，现对我院静脉置管室于2010年3月至2010年6月662例PICC导管尖端定位和异位处理情况报道如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组662例PICC置管患者中女性303例、男性359例，年龄16-83岁，平均年龄59.6岁，其中乳腺癌141例、食道癌121例、肺癌98例、消化道肿瘤77例、头颈部肿瘤66例、其他肿瘤159例。662例PICC置管患者中发生PICC异位39例：39例中,男29例,女10例;年龄35-81岁，平均年龄61.5岁;肺癌18例, 食道癌5例，乳腺癌3例, 其它肿瘤13例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 材料 采用美国BD公司的5FPICC中心静脉导管；定位设施：均采用胸部正位X线照片定位。
　　1.2.2 置管方法 操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC置管的操作程序[4]。 和中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制订的输液治疗护理实践指南与实施细则，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则[5]， 置管流程为:穿刺点测量(患者手臂与躯体在同一平面呈900角,测量自穿刺点至右胸锁关节，右侧增加3cm，左侧增加4 cm。);消毒皮肤,建立无菌区;预冲导管;修剪导管，静脉穿刺;采用套管法置入导管; 抽吸回血、冲洗、封管、固定导管;胸部摄片定位、记录。
　　1.2.3 定位方法和结果判断 置管后经胸部摄片定位显示中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，位置不正确可引起心律失常、血栓、心包压塞等，[6]PICC导管头端不在上腔静脉下段,而进入颈内静脉等其它血管即为导管异位。
　　2 统计分析 描述性资料采用百分数表示，差别分析采用卡方检验进行比较。
　　3 结果
　　3.1异位发生情况及异位部位
　　662例患者中发生导管尖端异位39例，占5.87%，PICC尖端可异位于多个部位，在本次研究中颈内静脉最多见，其次为腋静脉、同侧锁骨下静脉，同侧无名静脉，同侧贵要静脉，对侧锁骨下静脉，,对侧无名静脉（表1）。
　　
　　3.2 不同置管部位PICC尖端异位的发生情况(表2)
　　不同静脉置管的异位发生情况(n=662表2)
　　3.3 不同部位PICC异位的处理方法与结果(表3)
　　
　　3.4 不同置管途径的PICC异位率(表4）
　　
　　4 分析
　　4.1 导管异位与静脉选择有关
　　从表1可见,不同静脉置管其异位率明显不同：头静脉最高(左侧16.66%,右侧10.00%),其次为正中静脉(左侧6.97%,右侧11.53%),贵要静脉最低(左侧4.80%,右侧5.27%).左右上肢异位率比较,右上肢(6.25%)略高于左上肢(5.39%),因右侧易异位到颈内静脉占75%，这与右颈内静脉粗大的解剖结构有关，异位到颈内静脉的导管，可以通过调整来到达上腔静脉下段，异位到其他静脉的仅占25%.左侧异位到颈内静脉占46.66%，异位到其他静脉的占53.33%，这个比例明显高于右侧，据报道[7] 贵要静脉置管成功率100%，而头静脉只有78%，我们认为,置管静脉的选择影响导管异位率,故应首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选头静脉。从左右来看，先右侧后左侧，在血管相同的情况下，可以考虑患者的习惯和要求。
　　4.2导管异位与患者局部血管解剖变异、送管技巧有关
　　宋葵等[7]报道的1例异位为导管自腋静脉进入一条细小静脉再上行进入锁骨下静脉.本组2例异位入锁骨下静脉背部分支， 血管解剖变异客观存在,并将导致导管异位.我们在送管过程中注意动作宜轻柔，以减轻对血管内皮的机械性损伤，穿刺手尽量不要直接取送导管，而且在术前应反复、充分冲洗带手套的手，以去除附着在手套上的滑石粉或生物粉，避免进入血管，使血管受到刺激而发生静脉炎。再有避免快速送管和反复牵拉，以免造成静脉痉挛而无法送管，休息5分钟后再缓慢送管，若遇到阻力,切忌反复硬插，以免发生导管反折，同时也会损伤导管和血管内膜,也不宜轻易撤出导丝,以免浪费导管,而应保留导丝并保持导管无菌,及时与放射科联系进行透视或造影,明确导管位置和血管走向后再做对策。
　　4.3导管异位与穿刺时患者体位有关
　　穿刺前正确的体位摆放可以减少导管对血管壁的刺激，提高置管的成功率，穿刺置管时,患者平卧,穿刺侧上臂外展,与躯干呈900角,送管过程中, 当导管头端到达患者肩部时,嘱患者头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部,防止导管进入颈内静脉[9]，本组患者插管前，略抬高床头，采用助手协助患者按压锁骨上窝，特别是不能偏头的患者，可以减少进入颈内静脉的机会。严重呼吸困难不能平卧的患者可取半坐卧位穿刺置管。头静脉置管,当导管到达肩部时(约进入10-15cm)上举上肢,减小头静脉进入腋静脉的角度,以便送管。有一部分患者则需要放松上肢,呈上肢下垂自然位,以利于导管的送入。这些说明，科学的体位有利于顺利送管，减少导管异位。因此操作者应熟悉上臂静脉的解剖位置，能根据送管长度粗略估计导管所到位置。这样，送管时可根据送入长度调整肢体体位而达到调整送管方向的目的。
　　5 对策
　　5.1根据不同患者的情况进行左右静脉选择
　　不同患者左右静脉选择有所不同：肺癌患者纵膈有包块的不能选左侧，肺门有包块的可能导致导管头不能到标准位置，导管头多数在无名静脉或上腔静脉入口，肺癌患者做全肺切除手术后的，宜选手术侧，选对侧可能导致导管异位到手术侧，从锁骨下静脉到对侧的锁骨下静脉，从无名静脉到对侧的无名静脉，选手术侧可避免异位。食道癌：术前多数只能置入PICC，特别三切口的病人。关键看包块在上段、中段还是下段，中段食道癌包块较大者特别是置左侧，送管会不顺，最好选择右侧，另外食道癌术后放疗后复发的病人，局部有瘢痕，血管有受压、变细、变形往往送管不顺，不能达到上腔静脉，只能到锁骨下静脉，导致穿刺失败，食道癌患者消瘦伴严重营养不良的往往送管不畅。
　　5.2 改良导管长度外测量方法
　　我院导管室先采用中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制订的输液治疗护理实践指南与实施细则中穿刺点测量(患者手臂与躯体在同一平面呈900角,测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3 肋间)[5]，因部分患者过于肥胖而无法测量清楚，本组患者均采用改良外测量方法(从穿刺点至右胸锁关节，左侧加4cm，右侧加3 cm),置管后导管头经X线摄片证实均在胸椎6、7、8肋，在上腔静脉的下段，有2例在胸椎9肋，退2cm，无过浅的病例。
　　小结 PICC异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患者局部血管解剖变异、穿刺时患者体位、操作者送管技巧等因素有关。多数PICC异位可以通过各种方法纠正。送管25-35cm时遇阻力，通常有导管异位的可能。但在送管过程顺利的中导管异位也有发生，故置管后必须摄x线片明确导管头端的位置，以便及时调整。
　　参考文献
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　　[2] 于健春，王秀荣.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学杂志，1999,33（6）：378-380.
　　[3] Mitsufuii N ,Matsuo K Kakita S et al Extravascular collection of fluid around the vertebra resultion from malpositioning of a periphera lly inserted central venous catheter in extremely low birth weight infants [J] .Perinat Med,2002,30(4):341-344 .
　　[4] Philpot P, G riffiths v ,The peripherally inserped cencell catheter [J]. Nurs Stand,2003,7(44):39-46.
　　[5] 王建荣,主编.输液治疗护理实践指南与实施细则[J]. 第1版,2009,10:98.
　　[6] 王建荣,主编.输液治疗护理实践指南与实施细则[J]. 第1版,2009,10:27.
　　[7] 何丹.外周静脉置入中心静脉导管常见并发症的预防与护理[J].当代护士2008，（5）:9-10.
　　[8] 宋葵.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J].中华护理杂志，2007,42（8）：742-744.
　　[9] 宋宇.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志，2008，43，（3）266-267.