CT显示肾盂及近段输尿管扩张 肾盂造影结合CT扫描三维重建在输尿管病变诊断中的应用

　　[关键词] 肾盂造影; CT扫描; 输尿管病变 　　[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-028-01
　　
　　我院是全军肾病治疗中心，前来看病的泌尿系病变患者越来越多，这类疾病的检查也成为一个必不可少的项目，能否为临床治疗拿出准确的诊断，就成为我们放射科的一个课题。为了配合临床做出准确的诊断，我们开展了肾盂造影加CT扫描三维重建的诊断方法。即补充了CT扫描时输尿管显示的问题，也解决了泌尿系造影时输尿管与周围组织的解剖关系不明的问题，很好地为输尿管病变提供明确的术前诊断，为临床治疗提供可靠的依据。现报告典型病例如下：
　　典型病例1：患者，男性，16岁，于1月前无明显诱因出现右腰背部疼痛，无发热、盗汗，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，门诊彩超示：右肾积水，右侧输尿管上段扩张，中段变细，以“右肾积水”收入院，初步诊断：右肾积水。
　　入院后双肾、输尿管CT检查示：第4腰椎下缘以上右侧输尿管及肾盂扩张积水，最宽直径约为2cm左右；第4腰椎下缘以下右侧输尿管下段不扩张。印象：右侧输尿管上段并肾盂扩张积水。
　　为明确右肾及右输尿管情况，行静脉肾盂造影检查。检查提示：右侧肾盂、输尿管上段增粗、扩张明显。减压后双侧输尿管内造影剂未流下，立位透视下摄影见右侧输尿管内造影剂仍不能流下，头高脚低位向左转身可见少量造影剂流出，右侧输尿管上段增粗达2.95厘米，至中段处斜向内上后方反折，直至中线处向前下方反折，右输尿管中下段显影良好，未见异常征象。印象：右侧肾盂肾盏及输尿管上段积水扩张明显，右输尿管迂曲。
　　再行膀胱镜检查+右侧输尿管逆行插管造影术，逆插管沿右侧输尿管逆行，逆插管上段呈弧形走形，管头位于第三四腰椎椎间隙右侧旁开5厘米处，注入造影剂，见右侧肾盂肾盏充盈良好，肾盂扩张，右侧输尿管上段明显增宽，达3.2cm，其下方输尿管呈迂曲状，于第三四腰椎椎间隙水平处斜向上内后方反折，直至中线处向内下方反折，中下段输尿管通畅，造影剂通过顺畅。考虑右侧输尿管迂曲伴右侧肾盂积水、右输尿管上段扩张。
　　在排出造影剂前行双肾，输尿管CT三维重建。右侧肾盂及输尿管上段扩张积水；右侧输尿管上段明显扩张，最宽直径约为3cm左右；第4腰椎下缘平面可见右侧输尿管向内后移行，跨过腰大肌于腔静脉后行至脊柱前继续向下；腔静脉明显压迫右侧输尿管变窄；第4腰椎下缘平面以下右侧输尿管下段显示正常，右输尿管全程未见异常密度影；三维重建显示右侧输尿管于第四腰椎水平行走于腔静脉后方。印象：腔静脉后输尿管。
　　术中沿精索静脉找到右侧输尿管，向上游离右侧输尿管，发现输尿管从下腔静脉前面向左上跨过下腔静脉，然后从下腔静脉后向右上方绕出。将下腔静脉后输尿管离断，裁剪多余的输尿管约后，行端端吻合术。术后恢复良好，出院。
　　典型病例2：患者，男性，7岁，主因左侧腰背部痛就诊，B超发现左肾中度积水，建议进一步检查。CT平扫左肾体积略显增大，左肾皮质变薄，左侧肾盂及输尿管全程积水扩张，肾盂及输尿管内未见异常密度影。印象：左肾及输尿管全程积水扩张性质待定，建议IVP检查。左侧肾盂及输尿管逆行造影同时行CT检查示：左侧肾盂及输尿管全程扩张，肾盂及输尿管内未见明显异常密度影。左侧输尿管中上段扭曲变形，左输尿管下段明显膨大，3DVRT显示左输尿管膀胱入口处狭窄，无确切占位征象。三维重建示左侧肾盂及输尿管全程积水扩张，左输尿管膀胱入口处狭窄。印象：左侧输尿管膀胱入口狭窄。
　　典型病例3：患者，男性，12岁，主因左侧腰背部痛入院。B超：左肾中度积水。行CT平扫示：左肾体积略增大，左侧肾盂积水及上段输尿管扩张，肾盂及输尿管内未见异常密度影。印象：左肾积水，左侧上段输尿管扩张，性质待定。进一步行左侧肾盂及输尿管逆行造影同时CT检查示：左侧肾盂及上段输尿管扩张，左侧输尿管中段明显迂曲变形呈曲别针状。三维重建示左输尿管中段明显迂曲，与周围组织关系正常。印象：左侧输尿管中段迂曲。
　　术中沿精索静脉找到左侧输尿管，沿左侧输尿管上行至迂曲处将迂曲段输尿管周围游离并拉直。术后恢复良好，出院。
　　讨论：
　　输尿管病变的诊断依赖于影像学检查，术前诊断对于选择正确的治疗方案及手术入路有重要意义。B超用于本病的初步筛选。IVU及逆行肾盂输尿管造影是输尿管病变的常用诊断方法。在静脉肾盂造影时，因造影剂在输尿管内短暂的停留，能显示出输尿管的走形及它本身的病变，而它与周围组织的关系只能推测，不能显示。CT平扫时，优点是在输尿管扩张或输尿管内有结石时，输尿管显示清晰；不足是，输尿管不扩张时，它很细，不易显示。当肾盂造影与CT扫描相结合时，CT图像上的输尿管就非常清晰，在此基础上进行三维重建，即能清晰显示输尿管的形态，又可非常好的分辨输尿管与周围组织的解剖关系。这样就为临床提供一个非常直观的诊断，继而做出合理的手术方案，进行准确的治疗。在诊断过程中，将肾盂造影与CT扫描三维重建相结合，输尿管病变的诊断就变得简单易行了。
　　下腔静脉后输尿管临床分型：临床上可分为三型：I型(低襻型)常见，右输尿管于第3―4腰椎水平穿入下腔静脉后方，自下腔静脉和腹主动脉之间穿出，易产生梗阻症状，尿路造影输尿管呈“s”形或倒“J”形；Ⅱ型(高襻型)少见，肾盂输尿管连接部或部分肾盂横行向左于腰椎第2―3水平穿入下腔静脉后方，在下腔静脉与腹主动脉之间穿出，少见发生梗阻者，下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎同一水平呈倒“J”形，易与肾盂输尿管连接部畸形相混淆；Ⅲ型(间位型)右输尿管穿行于双下腔静脉畸形之间，临床罕见，国内曾报道1例，国外亦有报道。此病临床常见于右侧，但在左侧大静脉系统持续存在或完全内脏反位的情况下，左侧下腔静脉后输尿管也可发生，国内外报道不多[1-4]。正常输尿管上端与肾盂连接，下端进入膀胱，位置在腰大肌之前方，下腔静脉的外侧。而腔静脉后输尿管从下腔静脉的后面绕至其内侧，再回到正常路线。这是一种少见的畸形。严格说并不是输尿管畸形，而是血管系统的异常。典型病例1的影像学改变就是典型的腔静脉后输尿管，本例为I型。B超表现为右肾积水，输尿管上段扩张。IVU及逆行肾盂输尿管造影显示肾、输尿管上段扩张积水，在第4腰椎水平成角向内至近中线处，再沿腰椎体右前方向下走行，呈典型“S”形改变。肾盂造影+CT三维重建发现输尿管在下腔静脉后呈横条状，向下输尿管呈圆点状位于下腔静脉与腹主动脉之间，再向下扫描输尿管呈圆点状位于下腔静脉前方。梗阻段以下输尿管有时因缺乏造影剂通过，常难以在CT上显示出来，因此在逆行输尿管插管造影同时行CT检查有利于诊断[1]。
　　典型病例3在静脉肾盂造影后已经明确输尿管迂曲，进一步行造影后的同步CT三维重建，清晰显示了输尿管走形区与周围组织关系，明确诊断输尿管的小段迂曲与周围组织无关，在术前讨论时，根据影像学检查的表现，很轻松地制定出手术方案，
　　我们的体会是如果静脉肾盂造影可较好地显示输尿管时，就直接做CT平扫加三维重建。如果静脉肾盂造影输尿管显示差时，则做逆行肾盂造影，待输尿管显影后，马上做CT平扫并三维重建。这样就可在输尿管清晰显示的情况下，找到输尿管病变的原因，及周围组织与输尿管病变的因果关系。三维重建图像可以从前后左右上下任意方位、任意角度观察输尿管，从而使临床术者在术前就对术区解剖心中有数，对手术方法胸有成竹。
　　参考资料
　　[1] Bateson EM，Atkinson D．Circumcaval uz-ter：a new classificationClin Radiol.1969,20(2)：173―177．
　　[2] Radolinski B，Diner EK.Ghasemian SR．Left inferior vena cava in a livingkidneydonor[J]．J Uro，2005，174(6)：2374．
　　[3] 陈从波，陈立新，王晓康，等．左侧下腔静脉后输尿管一例报告[J]．中华泌尿外科杂志，2006,27(4)：287．
　　[4] 余绍逸，李彤，何学军．下腔静脉后输尿管的诊断与治疗(附5例报告) [J]．中国综合临床，2003，19(3)：271―272.