[重症监护病房多重耐药菌感染患者的护理干预]重症监护工作人员耐药菌

　　[摘要] 目的 探讨护理干预在重症监护病房对多重耐药菌感染患者的重要性。方法 通过制定预案、加强培训、加强消毒隔离、强调个人防护及相关制度的落实等措施干预多重耐药菌感染的发生。结果 需要医护、工勤人员重视多重耐药菌感染，规范操作流程，认识控制多重耐药菌感染的重要性。结论 在重症监护病房对多重耐药菌感染患者给予护理干预，能减少医院感染的发生，提高医疗安全与质量。
　　[关键词] 重症监护病房； 多重耐药菌感染； 护理干预
　　[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-136-01
　　
　　Nursing Intervention of Multi - drug Resistant Bacteria Infection in Intensive Care Unit
　　Chen Yan
　　（Department of infection control, Nantong Hospital of Chinese Medicine, Nantong, Jiangsu, 226001）
　　[Abstract] Objective Discuss about the importance of nursing intervention to multi-drug resistant bacteria infection in Intensive Care Unit. METHODS Intervene and prevent the occurrence of multi-drug resistant bacteria infection by formulating predicting scheme, reinforcing training, reinforcing disinfection and isolation, increasing personally protection and implementing rules. RESULTSAll doctors, nurses and workers should pay attention to multi-drug resistant bacteria infection, use standard operating process and know the importance of control over multi-drug resistant bacteria infection. CONCLUSIONS Nursing intervention of Multi - drug resistant bacteria infection in Intensive Care Unit can reduce the rate of infection in hospitals and improve the quality and safety of medical treatment. [Keywords] Intensive Care Unit; Multi - drug resistant bacteria infection; Nursing intervention
　　
　　重症监护病房患者由于病情危急、免疫功能低下、侵入性操作多，对感染具有高度易感性等原因，因而发生多重耐药菌感染的几率远远高于普通病房[1]。所谓多重耐药菌（Multidrug―Resistant Organism ,MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VER)、产超广谱?―内酰胺酶(ESBLS)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等,由多科耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点, 多重耐药菌感染按其发生来源分医院获得性（HAP）及社区获得性（CAP）而恰当的护理干预可以提高医疗安全与质量，防止耐药菌在医院的爆发、对促进患者早日康复。
　　1 一般资料
　　我院2009年――2010年2年间共收治重症患者297人，入住重症监护病房后予以血液、粪便、尿等常规检查。有3例患者入院2天内显示多重耐药菌感染、34人在入住重症监护病房3―7天间发生多重耐药菌感染，2年间共发生多重耐药菌感染37人，其中男27人、女10人，年龄最小45、最大96岁、平均年龄67岁。多重耐药菌感染患者中重型颅脑外伤的15人，慢性病22人，手术的15人，未手术的22人。使用呼吸机24人，留置导尿管36人，深静脉留置34人，留置胃管26人。 高中以上文化的23人，其中医生2人。神志不清的4人。
　　2 护理干预 我们在护理过程中，采取了以下护理干预措施：
　　2.1 一旦发现多重耐药菌感染的患者，不管细菌来源于院内、院外均对该患者实施有效的消毒、隔离措施， 将患者安置于单间隔离病房，如果受条件制约、则实施床边隔离，并设隔离标识。室温保持在21―25度，湿度为50%―60%，如果是气管切开患者病室湿度保持60%―70%。物表用1%含氯消毒剂擦拭，地面用1%含氯消毒剂湿拖、每日2次，病室空气用紫外线循环风消毒、每日3次，限制探陪，保持病室通风、定期作空气培养。与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、床单元物品等专人专用、不交叉使用，用后及时消毒处理。不能专用的医疗器械如心电图机等、用后及时消毒处理。多重耐药菌感染者消毒隔离措施作连续监控，患者外出作检查时要有相关科室交接、并做好消毒隔离及防护措施。
　　2.2 落实手卫生规范 严格执行《医务人员手卫生规范》（WST313―2009）[2]，提高医务人员手卫生依从性，医生在给患者查房和诊疗过程前后必须洗手或用速干手消毒剂进行手的消毒。护士对患者进行护理、治疗操作时前后也要洗手或用速干手消毒剂进行手的消毒。接触患者血液、分泌物、排泄物应戴手套，必要时穿隔离衣，完成治疗、操作后及时脱去手套和隔离衣、并进行手卫生。加强对保洁员的手卫生知识的培训，病房保洁员由于大多数文化水平较低，对手卫生知识认识不足，认为手卫生与医院感染并无直接关联，因而他们不太愿意经常洗手，因而针对这一类人群重点加强培训，集中讲座、发放洗手资料、图片，使他们充分认识手卫生的重要性，指导督促他们认真洗手、加强自我保护，防止交叉感染。
　　2.3 严格执行无菌操作技术 患者长期卧床、气管切开依靠呼吸机机械通气、须定时吸痰，因而所备吸痰盘内物品每4小时更换1次，吸痰时严格执行无菌操作技术规范，选择合适的吸痰管、吸痰管的外径不超过人工气道内径的1/2，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰不超过15秒，尽量吸净气囊处及口腔、咽部分泌物，吸痰前先湿化气道，遵循先气道后口腔鼻咽的原则[3]，呼吸机管路每日更换消毒，集水瓶置于呼吸机管路最低位。每日更换湿化罐内的无菌水。选择合适的导尿管，导尿管的口径大小与尿路感染发生有关，导尿管相关尿路感染中导尿管腔内逆行感染约占20%[4]。病原菌多来自集系统和储尿袋，导尿管口径越大，感染的机会越大。给患者留置尿管和更换导尿管时严格执行无菌操作技术，更换尿袋时、留置的尿管要妥善固定，导尿管和尿袋应始终低于膀胱的水平高度，且导尿管应始终高于引流袋的水平高度，尽量用密闭式集尿系统。非必要时无需更换导尿管，倾倒尿液时防止尿液逆流，每次放尿液1500―2000ml，尽量避免膀胱冲洗，防止外源性感染[5]。导尿管出入皮肤处每日用75%乙醇或聚维酮碘涂�消毒。放置中心静脉置管的患者，中心静脉置管尽量选择干燥、平坦、易固定的区域，选择Teflon、聚氨酯、弹性硅酮材料制成的导管，因为这些导管比氯乙烯或聚氯乙烯材料制成的导管较少产生定植菌的机会[6]。留置针尽量选择单腔，尽可能不用多腔管，依次选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉作为置管静脉。使用洗必泰醇进行皮肤消毒，三通管上加盖敷料。选择操作熟练地医生进行，严格执行无菌操作规范，置管操作使用尽可能大的无菌屏障，保持导管入口皮肤无菌状态。中心静脉留置由专人维护，每日观察，无菌操作下更换贴膜，每日评估拔管可能行，长期置管患者、定期作血培养，警惕导管败血症的发生。
　　2.4 增加患者抵抗力 患者长期留置胃管，由于不经过口腔进食，须特别重视口腔卫生，每日作口腔护理2次，用氯乙定或过氧化氢漱口。鼻饲流质、每日5―6次、每次200ml，鼻饲后用温开水50 ml冲洗胃管，保持胃管畅通，鼻饲时防止误吸，须抬高床头300或给与半卧位，早期进行肠内营养，促进胃酸分泌，减少胃内细菌定值及感染。加强免疫防御功能，使用免疫球蛋白、活化蛋白C、干扰素等预防和控制感染。
　　2.5 合理使用抗生素 遵守抗菌药物的使用原则，及时留取痰液、血液、尿、粪等标本送检，医生根据药敏结果，选择合适的抗生素，按药物的半衰期给药。护士根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。大量长期使用抗菌药物，会抑制了正常菌群的生长，从而使得真菌大量繁殖，形成菌群失调[7]，因而合理使用抗菌药物是降低多重耐药菌感染的关键，医疗机构管理人员足够重视，不断完善考核制度，加上检验科、药械科的通力协作，加强血药浓度监测和耐药菌的监测，防止抗感染药物的不合理使用及耐药菌株的产生，加强综合治疗，提高机体免疫力，同时注重药物的经济学，降低病人抗感染药物的费用。
　　2.6 人性化护理患者入住ICU一般时间相对较长，对自己的病情感到悲观失望，加上气管切开后病人表达有障碍，反应在心电监护监测的生命体征经常波动，针对患者进行了个性化护理，微笑服务。做好基础护理和生活护理同时，严密观察病人生命体征变化，注重病人的心理护理，重视病人的心理反应，理解体贴病人，主动与患者交谈，借住手势、写字板、点头等肢体语言与患者沟通，征询患者对护理工作的意见和建议，对患者进行心理疏导，正确面对现实、用平和的心态面对疾病，增加患者战胜疾病的信心。
　　3 讨论
　　37例多重耐药菌感染患者，经过医生的精心治疗、和恰当的护理干预,30例耐药菌感染治愈、4例好转、3例未愈自动出院后死亡。
　　发生在重症监护病房的多重耐药菌感染的37例患者，年龄偏大，60岁以上占70%，男性患者占多数，男性患者中90%有吸烟使，多伴有支气管炎等慢性病，机体免疫力低下，其次，重度颅脑外伤的患者，病情重、病程长，生理功能受损，机体抵抗力低下，部分患者手术后创伤大，都易发生多重耐药菌感染。通过对多重耐药菌感染患者护理干预，严格执行消毒隔离措施，提医护人员手卫生依从性，遵守无菌操作原则，加强病室环境监测，注重患者的心理护理，合理使用抗菌药物，加强基础护理、控制探陪人员，注重药物的经济学，减低病人费用，才能够确保医疗安全和质量提高。使护士的责任心得到升华，激励护士对护理工作的研究和探讨，不断提高业务水平，同时也为我们今后的护理工作提供了经验借鉴。
　　参考文献
　　[1] 孙建龙，管小云，宋秀琴，重症监护病房医院感染干预的临床研究 ，中华医院感染管理杂志[J]，2009,19（21）-2916-03.
　　[2] 崔嫣，董振红，医院管理在医院感染中的作用，中华医院感染管理杂志[J]，2009,19（1）：0082-02.
　　[3] 陆殿霞，重度颅脑外伤患者气管切开护理，实用临床医药杂志[J]，2010,08:0049-02.
　　[4] 雷小玲，邹瑞芳，导尿与留置导尿医院感染的防治，中华医院感染学杂志[J]，2009（22）：3055-02.
　　[5] 李媚珍，陈玉琴，神经外科重症监护病房患者医院感染分析对 策，中华医院感染学杂志[J]，2010,20（04）：0491-03.
　　[6] 孙建龙， 管小云， 宋秀琴，重症监护病房医院感染干预的临床研究，中华医院感染管理杂志[J]，2009,19（21）-2916-03.
　　[7] 徐婉丽，郑兴荣，950例住院患者抗菌药物应用与分析，中华医院感染管理杂志[J]，2009,19（21）：2950-03.