股前外侧穿支皮瓣在眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织缺损修复中的应用:眼镜蛇咬伤

　　[摘要] 目的 探讨股前外侧穿支皮瓣在修复眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织坏死创面的临床疗效。方法 22例患者经手外科治疗前的早期处理、扩创手术后、行游离股前外侧皮瓣修复眼镜蛇咬伤后创面，分析疗效。结果 22例皮瓣全部成活，术后随访6～18个月，皮瓣质地柔软，皮瓣颜色满意，外观不臃肿，无需二期行皮瓣修薄手术，肢体活动多恢复良好。结论 股前外侧穿支皮瓣供区隐蔽，皮瓣薄，质地好，手术方便，血运可靠，是治疗眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织缺损的理想选择。
　　[关键词] 股前外侧穿支皮瓣； 眼镜蛇咬伤； 缺损； 修复
　　[中图分类号] R757[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-041-01
　　[Abstract] ObjectiveTo study the clinical effect of anterolateral thigh perforator flaps on repairing the limb skin and soft tissue necrosis wound caused by cobra bite. MethodAfter thorough early treatment and debridement, we used the way of free anterolateral thigh flap to repaired 22 cases of wounds caused by cobra bite. ResultsFollow-up 6 to 18 months, all flaps survived operations and recover well in quality, color and appearance all patients. It is no need for patients whose limb activities obtain good recovery to do the second stage operation. ConclusionBecause of its best hiddeness of donor site, thinness, good quality convenience for operation and good blood supply, the anterolateral thigh perforator flaps has become the ideal choice for repairing the skin and soft tissue defect caused by cobra bite.
　　[Keywords] Anterolateral thigh perforator flap; Cobra bite; Defect; Repair
　　
　　 眼镜蛇属于脊索动物门，爬虫纲，有鳞目，蛇亚目，眼镜蛇科，眼镜蛇属，为我国南方广泛分布的蛇类之一。其毒液中含有多种能破坏人体组织酶类，一旦被咬伤后即引起局部组织广泛性坏死，若处理不当，可导致局部溃烂，经久不愈，肢体严重的疤痕挛缩畸形或疤痕癌变，甚至截肢。湖南省气候湿润，丘陵众多，植被丰富，适合眼镜蛇的繁殖和生长，而湖南省人口相对稠密，人类活动难免与眼镜蛇的活动相冲突，故眼镜蛇咬伤的患者屡见不鲜，严重影响伤者的生存质量和劳动能力。随着显微外科技术的发展，以外科皮瓣来修复此类创面成为主流。近年穿支皮瓣技术的进展更为此类创面的修复提供了一种更加完美的方法。我科自2007年9月至2010年10月采用股前外侧穿支皮瓣游离移植修复眼镜蛇咬伤后皮肤软组织坏死患者22 例，取得了满意疗效，现整理如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2007年9月～2010年10月收治眼镜蛇咬伤患者共22例，其中男21例，女1例；年龄区间为8岁～73岁，受伤时间区间为3～10月，伤者时间从伤后3h～伤后40d均有分布。其中手足受伤11例，小腿和前臂受伤6例，踝关节和腕关节受伤5例。伤者均为眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织出现坏死，皮肤软组织坏死缺损的面积区间为11cm×8cm～20cm×10cm。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1手外科治疗前的早期处理
　　 扩创术前，严格按照扩创术的要求对伤口创面进行清洗，对肢体肿胀明显者行切开减压术；同时静滴抗眼镜蛇毒血清；应用对革兰氏阳性菌敏感的抗生素（青霉素，阿莫西林）抗感染治疗3～5d；行血常规检查和肾功能检查及凝血功能，根据肾功能情况施使用甘露醇脱水消肿；复查上述指标，适时调整治疗方案，对出现急性肾功功能衰竭的伤者行血液透析。患者一般情况稳定后，转手外科治疗。
　　1.2.2 扩创手术
　　 入科后，根据患者情况尽早行一次扩创手术，去除坏死皮肤和软组织。采用VSD持续负压封闭引流，同时予以敏感抗生素抗感染治疗。治疗7天后，对创面条件欠佳者再行一次扩创手术，创面恢复良好患者行游离股前外穿支皮瓣修复术。
　　1.2.3 游离股前外穿支皮瓣修复术
　　 术前彩超定位旋股外侧动脉降支走行及其穿支的浅出点。术中选用全身麻醉，麻醉成功后，常规消毒铺巾，再次扩创后，以双氧水，洗必泰和生理盐水冲洗伤口。解剖出受区可供使用的动静脉，根据创面的大小和形状设计出布样备用，受区松电动止血带，彻底止血，湿生理盐水纱布加压包扎。供区取髂前上棘与髌骨外上缘顶点连线为轴线，取彩超定位的穿支浅出点为中心点，根据病人的创面深浅、供区脂肪厚度等因素设计布样，皮瓣较布样稍大0.5cm～1.5cm。
　　 随后解剖皮瓣，从外侧缘切开皮瓣至阔筋膜浅层，沿阔筋膜浅层向内掀开皮瓣，找到可靠的穿支血管。从内侧切开皮瓣，纵行剖开阔筋膜，在股前外间隙之中向近端追溯至旋股外侧动脉降支，并根据受区的血管大小、粗细和长短决定是否需要追溯至旋股外侧动脉。若需要可以沿间隙继续追溯，直至血管大小、粗细和长短合适。此时皮瓣仅留有穿支血管与身体相连，待皮肤边缘渗血活跃，血运可靠后断蒂，并用湿生理盐水纱布包裹备用。供区彻底止血，生理盐水冲洗，闭合阔筋膜，放置引流管一根后直接缝合皮肤。
　　 皮瓣移植至受区后，根据皮瓣设计形状简单固定于创面后将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉在显微镜下与受区解剖备用的动静脉吻合，皮瓣下放置引流管或者引流皮片引流。术后处理同其他的皮瓣移植手术。
　　1.2.4 疗效判断标准
　　 于临床观察终点进行疗效的判断，包括：皮瓣成活情况，术后随访6～18个月皮瓣的质地、颜色、外观及肢体活动情况等。
　　1.3 治疗中的注意事项
　　1.3.1 扩创彻底。眼镜蛇毒导致的创面不同于我们平时接触的外伤创面，皮下软组织的坏死往往比皮肤坏死边界宽。同时对附近血管也有明显影响，所以彻底扩创对伤者尤其重要。此过程若处理不当，极易并发创面感染，出现“坏死→感染”反复加重的恶性循环，也可会因毒素吸收或败血症出现生命危险[1]。
　　1.3.2 创面多次细菌培养结合药物敏感试验，选用合适的抗生素。组织的坏死伴随着坏死组织的感染，同时蛇牙齿上亦携带导致感染的细菌，所以正确使用抗生素显得特别重要。
　　1.3.3 术中彻底止血，包括皮瓣边缘及其基底的止血。血肿形成往往容易导致血管蒂部的卡压，从而导致血管危象的产生；同时血液作为细菌良好培养基为细菌滋生的温床，极易导致皮瓣下积液感染，严重者甚至可能导致皮瓣的坏死。
　　1.3.4 术后伤口的观察及换药对皮瓣愈合很重要。术后积极查看伤口并及时换药，为皮瓣的稳定和伤口愈合创造一个良好局部环境。
　　2 结果
　　 22例患者皮瓣全部成活（100%），1例术后第二天发生血管危象，经探查发现为血肿压迫血管蒂部，清除血块后再次止血后，皮瓣成活。1例术后发生皮瓣下积液感染，经过敞开引流和换药后愈合。对本组患者术后随访6～18个月发现，患者皮瓣质地柔软，皮瓣颜色正常，无臃肿现象。未有患者需进行二期皮瓣修薄手术，肢体活动均恢复正常。
　　3 讨论
　　 眼镜蛇咬伤在南方地区较为常见，多发生于夏秋季节，致伤部位多为手、足部[4]，处理不当易导致肢体坏死，功能的丧失。早期正确的处理可减少肢体皮肤软组织坏死和毒液对肢体功能的损害，对后期肢体功能的恢复很有益处。早期处理包括切开减压术、使用抗生素和抗眼镜蛇毒血清等。
　　 游离股前外穿支皮瓣修复眼镜蛇咬伤后坏死创面有以下独特优势：①股前外侧皮瓣作为一个经典的皮瓣选择，皮瓣血供可靠，可切取面积大（最大40cm×20cm）[4]。②股前外穿支皮瓣切取的皮瓣薄，皮瓣质地好，不需要行二期修薄手术。③股前外穿支皮瓣的切取不损伤肢体的主要动脉，仅牺牲旋股外侧动脉或其降支[2]，而且可以利用降支的两端，桥接重建受区的主要血管，如尺动脉，桡动脉等[3]。④股前外穿支皮瓣在切取时可进行皮下脂肪的修薄，所以对一些皮下脂肪较厚患者同样适用。⑤股前外侧皮瓣血管蒂长（22.5～31.7cm）[5]，所以眼镜蛇咬伤后毒素对周围血管的影响可忽略，受区完全可以解剖至血管条件正常处。⑥良好的手术体位也是股前外穿支皮瓣的一大优势，可以供区和受区同时进行手术，缩短手术时间，降低手术风险。⑦创伤少，绝大多数患者供区都能实现不植皮的直接缝合。⑧皮瓣供区隐蔽，绝大多数患者能接受。
　　 同时，游离股前外穿支皮瓣修复眼镜蛇咬伤后坏死创面有以下不足：穿支皮瓣不带感觉神经，不能重建感觉，对重要的感觉区域的重建受限，如手掌和足底等。此类型的缺损往往都需要借助于传统的游离股前外侧皮瓣来修复，以期重建感觉。手掌和足底选用传统带阔筋膜的股前外侧皮瓣可获得良好的稳定性[6]。
　　 旋股外侧动脉降支在大腿中段往往有2～3个恒定的穿支，基于这样的解剖学基础，我们可以设计出先分页，后组合的皮瓣，从而实现皮瓣宽度的变窄，达到直接缝合的目的，实现创伤最小化。
　　 本研究通过临床观察，对股前外侧穿支皮瓣在眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织缺损修复的临床疗效进行评价。通过对我们观察结果的分析发现，股前外侧穿支皮瓣供区隐蔽，皮瓣薄，质地好，手术方便，血运可靠，是治疗眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织缺损的理想选择。因此认为，该方法切实可行，是临床上治疗眼镜蛇咬伤后四肢皮肤软组织缺损理想选择，具有很好的推广价值。
　　参考文献
　　[1] 刘达恩.带蒂胸腹轴型皮瓣早期修复上肢深度蛇伤溃疡的应用[J].蛇志, 1996, 8 (4):151.
　　[2] 徐达传，钟世镇，刘牧，等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志, 1984, 23(3):158-160.
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　　[5] Sananpanich K, Tu YK, Chalidapong PK. Flow-through anterolateral thigh flap for simultaneous soft tissue and long vascular gap reconstruction in extremity injuries: anatomical study and case report [J]. Injury, 2008, 39(4):47-54.
　　[6] 侯树峰, 辛桂其, 黄福儒, 等. 平县1973～1989 年蛇伤流行病学调查报告.[J] 蛇志, 1993, 2(2):1-4.