【输尿管镜治疗妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛】 妊娠合并肾绞痛

　　[摘要] 目的探讨输尿管镜术治疗妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的安全性及疗效。方法对22例保守治疗无效的妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛患者行输尿管镜手术,其中上段结石8例,将结石推回肾盂后留置双J管;中下段结石中14例采用输尿管镜下气压弹道碎石术击碎结石后留置双J管。结果所有病例术后肾绞痛消失,碎石的14例患者术后有结石排出, 8例未碎石患者中6例在结石排出前每3个月更换双J管,另2例手术时已32周,无需换管,产后体外碎石治愈。2例出现先兆流产,经应用抑制宫缩药后症状缓解,余所有孕妇均较顺利度过围产期,并产健康婴儿。结论输尿管镜治疗妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛安全、有效,但需注意并发流产、早产的可能。
　　[关键词] 输尿管结石;妊娠;输尿管镜
　　[中图分类号] R692.4[文章标识码]A[文章编号]
　　
　　妊娠合并输尿管结石临床上并不少见,大约每2 500个孕妇中发生1例[1],处理较为棘手,既要保护孕妇和胎儿的安全,又要治疗原发疾病。2001年9月至2009年9月我科共收治保守治疗无效的妊娠期合并输尿管结石致顽固性肾绞痛患者22例,均采用输尿管镜术治疗,效果满意。现报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组22例。年龄23～32岁。孕6～32周,平均26周。结石最大径4～11 mm。左侧输尿管结石14例,右侧8例。上段8例(3例合并肾结石),中段3例,下段11例。轻度肾积水13例,中度肾积水9例。临床诊断均为结石引起肾绞痛,呈持续性或反复间断发作,发作时疼痛剧烈,应用解痉及镇痛药物等保守治疗2天以上,均不能缓解。20例患者经B超确诊,2例中段结石患者B超不能发现结石,行输尿管镜检时确诊。所有患者均未行X线检查。
　　1.2治疗方法
　　在骶麻或持续硬脊膜外麻下,患者取膀胱截石位,采用Wolf 8 F输尿管硬镜直视下经病变侧输尿管口逆行插入安全导丝,在导丝引导下输尿管镜逆行进入输尿管,并进镜达结石部位, 8例输尿管上段结石患者,将结石推回肾脏后,放置5 F双J管;14例中下段结石患者,输尿管镜下采用气压弹道碎石杆将结石击碎,并放置双J管。为预防流产或早产,于术前及术后第1天分别以25%硫酸镁15ml+5%葡萄糖液500ml静脉点滴。
　　2 结果
　　手术时间15~40 m in,平均25 m in,术中无输尿管穿孔、撕脱等并发症发生,术中失血量极少,22例患者术后腰部疼痛均缓解,无畏寒、发热,尿路感染很快得以消除,肾功能明显改善,术后2~4 天出院。碎石的14例中下段结石患者术后有结石排出,双J管常规于术后4周内拔除;8例未碎石患者中6例在结石排出前每3个月更换双J管,另2例手术时已32周,无需换管,产后体外碎石治愈,排石后4周拔除双J管。2例出现先兆流产,经应用抑制宫缩药后症状缓解,余所有孕妇均较顺利度过围产期,并产健康婴儿。
　　3 讨论
　　妊娠并发上尿路结石给孕妇带来了很大的痛苦,也增加了母婴生存的风险,临床处理棘手,现无统一固定的标准化诊治方案。
　　临床诊断主要依靠典型的肾绞痛症状和体征,但也有一部分病人感染较重或肾功能不好者,表现不明显。常表现为发热等,这类病人往往病情较重。辅助检查主要依靠B超。超声诊断输尿管结石文献报道正确率在90%以上[2]。在孕后期必要时也可行X线检查,但在孕早期禁用。由于胎儿暴露于放射线,可潜在地引起胎儿畸形、发育迟缓或儿童期恶性肿瘤[3],因此,我院对所有妊娠并发上尿路结石患者均不行X线检查,除非孕妇准备终止妊娠,确实诊断困难,我们认为可行输尿管镜检,就算没有结石,也可留置双J管引流肾积液,起到治疗作用。
　　鉴于大部分尿路结石孕期可以排出,应首先考虑采取保守治疗,若失败后再考虑用外科手段治疗。外科治疗的适应证是[4]:①结石梗阻积水合并感染,但在没有控制感染的情况下应避免逆行输尿管镜操作;②双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能;③肾绞痛保守治疗无效等。本组22例患者均因输尿管结石致顽固性疼痛而接受输尿管镜治疗,对结石梗阻积水合并感染患者,我们认为手术可能会导致感染加重或扩散,最好行经皮肾穿刺造瘘术,能够有效引流肾盂积水,并且迅速降低肾内压,待病情稳定后再作进一步处理。
　　传统的外科治疗是开放性切开取石,但其损伤较大,易致流产或早产,Shnider统计妊娠第1~3个月、第4~6个月、第7~9个月术后流产或早产的发生率分别是6.5%、8.6%、11.9%[5],因此我们对所有患者均不采取开放手术。
　　也有人认为需要外科手段治疗时,可先考虑输尿管插管以解除尿路梗阻[6]。该方法相对简单易于开展,无需麻醉,对患者的创伤较小。若能将一定管径的输尿管导管越过结石插入肾盂,能有效降低肾盂内压,缓解肾绞痛,但存在需要X线照射来定位支架管的潜在问题[7]。而且单纯输尿管插管没有处理结石,术后虽然能够解除梗阻,但可能由于结石活动或支架管刺激再次出现疼痛[8],另外,我们认为由于妊娠时输尿管扩张,盲目插管可能容易引起输尿管穿孔等并发症,因此,我们也不采取输尿管逆行插管。
　　Lifshitz[9]认为输尿管镜术为妊娠期女性输尿管结石的首选治疗,妊娠期输尿管相对宽大,只要操作轻柔、细致,手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小,并且输尿管镜操作并未因孕妇生理解剖改变而加大难度。本组22例患者均顺利完成输尿管镜手术,2例出现先兆流产,经应用抑制宫缩药后症状缓解,余所有孕妇均较顺利度过围产期,并产健康婴儿。我们体会到,输尿管镜术也可能引起产科并发症,因此,操作要轻柔、细致,尽可能在短时间内结束手术,本组8例输尿管上段结石患者,为节省手术时间,采取将结石推回肾脏后,放置5 F双J管,尽快结束手术;14例中下段结石患者,由于将结石退回肾盂较难,因此采用输尿管镜下气压弹道碎石杆将结石击碎,并放置双J管。
　　总之,输尿管硬镜术能同时进行结石治疗及缓解疼痛,对妊娠期肾绞痛治疗效果确切,安全易行。但需掌握好适应证,防止早产及流产的发生。
　　
　　 参考文献:
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　　[3]Doll R.Hazards of ionising radiation:100 years of observations onman[J].Br J Cancer,1995,72:1339-1349.
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　　[6]Delakas D,Karyotis I,Loumbakis P,et a.lU reteral drainage by double-J-catheters during p regnancy.Clin Exp Obstet Gynecol,2000,27:200-202.
　　[7] Denstedt JD,Razvi H.Management of urinary calculi during preg-nancy[J].J Endourol,1991,5:241-243.
　　[9]Lifshitz DA, Lingeman JE.Ureteroscopy as a First-Line Intervention for Ureteral Calculi in Pregnancy[J]. JEndourol ,2002, 16(1): 19-22.