[下肢慢性静脉功能不全微创治疗的探讨] 双下肢静脉瓣功能不全

　　[摘要] 目的 探讨浅静脉高位结扎腔内激光闭合小切口筋膜下交通支离断术微创治疗下肢慢性静脉功能不全的临床疗效。方法 对28例下肢慢性静脉功能不全患者36条肢体,采用浅静脉高位结扎、主干及分支腔内激光闭合、深静瓣膜功能不全Ⅳ级者一期行瓣膜外缩窄、二切口小腿交通支深筋膜下离断术进行微创治疗。结果 1例行深静脉瓣膜外缩窄术者术后早期发生深静脉血栓形成,小腿溃疡在术后1年复发,对症治疗后稳定。其余患者患肢临床症状改善,切口及溃疡在2周-2月内愈合。结论 浅静脉高位结扎腔内激光闭合深静脉瓣膜外缩窄联合二切口筋膜下交通支离断微创治疗下肢慢性静脉功能不全,具有微创美观、经济安全、操作简单、疗效确切的优点。
　　[关键词] 静脉曲张;激光;交通支
　　[中图分类号] R543.6[文献标识码]A [文章编号]
　　
　　Discussion of the minimal invasive treatment in chronic venous insufficiency of lower extremity Zhu Zhaohong , Wang Hai,Department of General Surgerg,The Hospital of Huaibei,Anhui 235000
　　[Abstract]Objective To explore the clinical effect of high ligation,endovenous lser and cut of perforating vein mutilation through little incision in treating chronic venous insufficiency(CVI)of lower extremity.Methods Twenty-eight patients(36 limbs)of CVI received high ligation and endovenous laser of trunk and branch.The patients With Grade IV CVI had secondary valve narrowing and perforating vein cut through little incision.Results One case had deep thrombosis and ulcer recurred one year after operation.The remaining 36 cases recovered in 2 weeks-2months,the symptoms of all cases improved.Conclusion High ligation of superficial veins,endovenous laser,deep venous valve narrowing and perforating veins cut mutilation in treating CVI is worth to spread because of minimal invasiveness,simplicity,safety and effectivity.
　　[key words] varicose venous;Laser;perforating Vein
　　
　　下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)临床最多见的病变是单纯性下肢浅静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全,二者往往同时合并存在下肢交通支静脉 功能障碍[1]。外科治疗传统的手术方式包括下肢浅静脉高位结扎及抽剥术、深静脉瓣膜功能重建术和交通支静脉结扎术。近年来,随着微创技术的临床应用,CVI微创治疗也得到了较快发展。我院2003年3月-2008年10月,应用小切口浅静脉高位结扎静脉腔内激光(EVLT)联合小切口筋膜下交通支离断术微创治疗CVI28例36条肢体,总结报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　本组患者男22例,女6例。年龄36-78岁,平均 57岁。28例36条肢体中左下肢17肢、右下肢3肢、双下肢8例16肢。病史18月-15年。36条肢体中单纯性下肢浅静脉曲张合并小腿交通支功能不全14肢(38.9%),原发性深静脉瓣膜功能不全合并小腿交通支功能不全22肢(61.2%),其中深静脉瓣膜功能不全Ⅱ级13肢、Ш级6肢、Ⅳ级3肢。所有病例均经下肢彩色超声和下肢静脉顺行造影检查证实。临床均以小腿酸胀沉重乏力为主诉,以小腿以下尤以远端肿胀皮肤张力增高浅静脉不同程度曲屈凸起为主要表现,膝以上浅静脉主干突起明显仅有5例。根据国际CEAP分类法,患肢临床分级:浅静脉曲张(C2)36肢,小腿肿胀(C3)36肢,色素沉着、皮肤厚硬、湿疹、皮炎、白色萎缩症(C4)32肢,小腿溃疡已愈(C5)14肢,活动性溃疡未愈(C6)7肢。溃疡病史6月-12年。溃疡直径小于3cm16肢,直径3cm以上5肢。溃疡病灶在内踝附近6肢,内踝上方小腿中下段内侧15肢。
　　1.2 治疗方式
　　1.2.1术前准备
　　下肢溃疡未愈(C6)7肢,术前创面换药,待分泌物减少,创面组织新鲜后再行手术。术前一日备皮,患者取站立位,以描记笔描记下肢曲屈凸起浅静脉主干及各分支,粗细及团状分布分别描记清晰,避免遗漏。以连续硬膜外腔麻醉。术前患肢消毒后,溃疡面以贴膜保护,以免污染手术切口。
　　1.2.2下肢浅静脉主干及分支的处理
　　取患肢腹股沟横纹下股动脉搏动内侧纵形切口长约2cm,游离出大隐静脉主干,距入股静脉0.5cm处行主干结扎或结扎后切断,隐静脉各分支可不予结扎。3例深静脉瓣膜功能不全Ⅳ级者,适当延长切口,浅静脉主干结扎切断后再继续向深处游离股静脉长约3cm,于第一对瓣膜处以PTFE人工血管宽约1cm行股静脉壁外环形缩窄缝合,使原静脉周径缩减1/4-1/3。本组采用半导体激光治疗机由天津金希统生物有限公司生产,波长980nm,设定功率10-14w。于内踝处以18G穿刺针穿刺或小切口切开大隐静脉主干,插入导丝,带入导管,顺导管插入光纤,光纤头端应超出导管。开启光纤光源,此时在腹股沟切口处,应根据光纤头端光源指示进一步确认光纤位于浅静脉主干腔内并到达顶端。摇动手术床,患肢抬高15-30度,发射激光选用连续脉冲,间隔1s,一边发射激光,一边导管与光纤同步后撤,后撤速度0.5cm/s,助手以湿盐水纱条按压激光治疗走行处,直到光纤完全撤出。其余曲张分支,根据术前标记,以穿刺针多点多方向穿刺,分别行静脉腔内激光闭合。
　　1.2.3 小腿交通支的治疗
　　切口分别选择于小腿中上、中下1/3交界处二个切口,对小腿中下段有溃疡创面者,二切口应分别位于溃疡面上下避开创面。切口长3cm左右,分离至深筋膜并切开,于筋膜下方以血管钳或手指钝性分离,细小交通支予以电凝,遇粗大分支或较多索带组织可能包含有异常交通支时,以钳夹带线二根自一切口进入绕过静脉或索带组织另一切口辅助引出分别结扎,二线结间剪断。向上游离至膝关节下方,向下游离超过溃疡基底部至内踝周围。5例溃疡面大于3cm者,刮除创面失活组织,另以取皮刀切取股内侧薄皮片,以邮票植皮法行溃疡面植皮。
　　1.2.4 术后处理
　　术后小腿处置厚棉垫,大隐静脉走行处置厚棉纱条,以弹性绷带适当压力自足背向上缠绕直至大腿根部。术后卧床患肢抬高30度,麻醉过后小腿做腓肠肌屈伸功能锻炼,次日即可下床活动。选用抗生素3-5d。腹股沟切口3d换药,7d拆线。植皮处创面7-10d换药,小腿处切口14d拆线。下肢弹性绷带包扎至少2w,后改穿循环减压弹力袜2月以上。
　　2 治疗结果
　　术后早期下肢皮下硬结5例,皮下青紫淤血3例,小腿内侧足踝部皮肤麻木不适5例,皮肤灼伤1例,经对症处理后均于2w内好转或痊愈。1例行股静脉瓣膜外缩窄术者,术后第5日发生股静脉血栓形成,给予抗凝溶栓等对症治疗后缓解。术后随访22例27条肢体,随访期2月-5年。1例术后3月、1例术后6月小腿处局部浅静脉曲张复发,局麻后以腔内激光闭合后治愈。下肢股静脉血栓形成1例术后1年小腿处溃疡复发,行创面换药,穿弹力袜后好转,病情稳定。其余病例下肢肿胀沉重乏力感消失,皮炎好转,溃疡面在2周-2月内痊愈。
　　3讨论
　　随着对CVI治疗研究的不断深入,目前治疗上渐趋认同除需浅静脉主干及分支的处理和深静脉瓣膜功能不全的修复外,交通支静脉结扎术的作用同样得到了重视[2],尤其临床分级C3以上以及静脉溃疡时。浅静脉的治疗包括高位结扎抽剥术、腔内激光闭合术、Trevix透光刨吸术、射频闭合术等传统及微创技术;深静脉瓣膜功能不全的治疗包括瓣膜内外修复术、静脉移植术、静脉外肌袢成形术等;小腿交通支功能不全的治疗采用传统的Linton及其改良法。CVI的治疗方法多种多样,取得的临床效果亦不同。随着微创技术的发展和人们对微创美容的要求,本组病例采用改进的小切口大隐静脉主干高位结扎、腔内激光闭合、深静脉瓣膜外缩窄、小切口深筋膜下交通支结扎术等综合微创技术治疗CVI,优势明显,临床疗效满意。
　　3.1在浅静脉主干及其分支的处理上,本组全部采用浅静脉主干高位结扎及腔内激光闭合术。浅静脉主干高位结扎或切断结扎的优点①切口小而隐蔽,不需过多游离,避免损伤过多组织而致术后淋巴瘘或切口感染;②隐静脉腔内插入光纤治疗时,避免插入过深而损伤下腔或髂股静脉;③深静脉瓣膜功能不全时,避免高压的深静脉血流倒流而使未完全纤维化闭合的浅静脉术后再通;④避免治疗后的浅静脉腔内血栓或气栓脱落上移致术后严重并发症肺栓塞。在行隐静脉主干及分支的腔内激光治疗时需要注意的是①发射激光前应确认光纤在浅静脉腔内高位,应避免误入侧支或经交通支进入深静脉;②发射激光前抬高患肢,使腔内血流排空,避免过多血栓形成,同时静脉内膜易接触闭合,减少皮下静脉走行处硬结形成,本组5例术后早期皮下硬结形成均是由于早期经验不足所致;③隐静脉主干闭合时加大发射功率至14w,后撤光纤速度稍慢,以使激光灼伤内膜密度加大,避免纤维化闭合不全而致术后全部或部分再通;④曲张分支置入光纤时,可改变方向多点穿刺,使光纤头端置入腔内,发射功率减为10w,盐水沙布湿敷,避免损伤皮下组织及皮神经,导致皮下淤血、皮肤麻木及皮肤灼伤;⑤小腿皮肤因炎症及溃疡,大多情况下浅静脉主干比较完整,并未破溃或闭塞,导管通过时因炎症粘连稍有困难,经旋转或改变角度后往往能够通过[3]。
　　3.2 国内王深明认为深静脉瓣膜功能不全在Ш级以下可不予处理,根据术后随访情况再决定是否行二期瓣膜重建术[4]。本组深静脉瓣膜功能不全Ш级以下19条肢体,即未行一期瓣膜修复术,经综合微创治疗后,在术后随诊最长5年时间里,并未发现必需行二期瓣膜重建术病例。本组3例深静脉瓣膜功能不全Ш级者,在术中同时行一期股静脉瓣膜外缩窄术,创伤不大,操作并不复杂,术后2例疗效甚佳,1例并发深静脉血栓形成。临床体会是①游离第一对瓣膜处股静脉不宜太长,修复材料能环绕通过即可,材料不能太硬,环缩周径1/4-1/3即可,不宜过多,为避免滑动,可上下各缝合一针固定于静脉壁上,操作中应尽量减少对静脉的牵拉捏持刺激,避免损伤静脉内膜;②术后患肢弹力绷带适当加压包扎或穿弹力袜,促使下肢静脉血回流;③术后抬高患肢,早期下床活动,加快血流循环;④行股静脉瓣膜修复术者,术后使用扩容活血祛聚药物5-7d,避免血栓形成;⑤术后严密观察患肢血流循环情况,一旦发现深静脉血栓形成,尽早抗凝溶栓等对症治疗。
　　3.3交通支静脉结扎术有经典的Linton和近几年开展的腔 镜下交通支离断术(SEPS)。Linton在小腿内侧取长切口大范围彻底游离结扎筋膜下交通支,手术切口长,损伤大,切口较难愈合。SEPS在国内大中医院开展,具有切口小,创伤少,疗效确切等优点[5],但受经济条件器械设备条件的制约,且操作过程比较繁琐,深部组织内留有夹闭异物,给术后患者特别是有皮炎、湿疹、溃疡患者带来感染隐患。受条件限制,SEPS很难在基层医院广泛开展。该组病例全部采用于小腿内侧中上、中下1/3交界处二处切口,避开溃疡灶,切口位置可适当变动,同时根据需要可适当延长切口长度。操作在深筋膜下进行,二处切口互相辅助,逐一电凝或结扎筋膜下交通支,可使小腿内侧包括溃疡基底深部几乎所有交通支结扎。该法有如下优势①切口小,根据需要可适当调整位置和长度;②直视下操作,手感明显,操作准确,结扎牢靠;③游离结扎范围广泛、彻底、简单易行;④不需过多器械设备,无异物组织内存留,减少经济支出,适宜在基层医院推广应用。
　　
　　参考文献
　　[1] 蒋鸥,吴文建,邹敏. 皮下交通静脉结扎治疗下肢慢性静脉功能不全疗效分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(7):576.
　　[2] 曲明,于永山,冯跃,等. 下肢深静脉瓣膜疾病临床诊治研究[J].中国实用外科杂志,1999,19(2):98-99.
　　[3] 张喜成,田鹏,陈一尘. 腔内激光联合点状切口穿 通支离断术治疗下肢静脉性溃疡[J].血管外科,2006,7 (4):18-19.
　　[4] 王深明,胡作军. 中国静脉外科临床研究的现状与发展.上海:第二届全国静脉外科论坛论文汇编,2005:3-8.
　　[5]钱建中,张海峰,金凯. 内镜下交通支结扎治疗下肢复发性静脉性溃疡[J].中国普通外科杂志,2006,15(5):343-344.