[儿童眼病及治疗方法]黄斑眼病如何治疗方法

　　张静楷,男,天津医科大学总医院眼科副主任医师,眼科学硕士。从事眼科临床工作十五年,熟练掌握青光眼、白内障、眼外伤等眼科常见病的诊断与处理。近年来专攻斜视、弱视和小儿眼科,尤其擅长斜、弱视诊断、弱视训练和斜视矫正手术等。在中华系列与核心期刊发表学术论文10余篇。
　　
　　儿童弱视治疗的相关问题
　　弱视是最常见的儿童眼病之一,发病率为3%～4%,估计全国弱视儿童在1 000万例以上。通俗地说,弱视就是眼外观和眼科检查并无明显异常,经散瞳验光,配戴矫正眼镜后,视力仍不能达到正常的情况。其危害在于患儿不仅视力差,而且不具备完善的双眼视功能及精确的立体视,不能很好地完成精细工作,因而成年后不能从事那些对视力或立体视力要求很严格的专业,如航天航空、航海、医学、机械制造等,造成终身遗憾。
　　在弱视治疗上,许多孩子家长仍然存在着不少误区,导致失访及不配合治疗,影响最终的治疗效果。因此让家长了解正确的弱视治疗常识非常必要。
　　
　　问:弱视治疗的关键是什么?
　　答:弱视治疗的关键是早期发现,早期治疗和长期坚持。日常生活中,若发现孩子看电视时喜欢往前凑,常常眯眼或歪头看东西,在陌生环境中反应慢或行动迟缓等,即应引起重视,尽早到医院检查。幼儿园入托时视力检查以及每年1～2次视力普查,也有助于发现问题。弱视初治年龄越小,疗效越好,如果错过了治疗时机,疗效很差甚至无效。一般7岁前治疗效果较好,7岁后治愈率明显降低,13岁以后治疗基本无望。弱视治疗需要时间较长,一般为3年甚至更长,因此要有充分的思想准备,要有恒心。
　　
　　问:弱视的诊治为什么要散瞳验光?
　　答:“弱视和斜视的诊断与治疗,从阿托品开始”,这是国外一位著名眼科学者曾经说过的一句话,一针见血地阐明“散瞳”在弱视的诊断和治疗中不可或缺的作用。对弱视患者首先要进行屈光检查,但是因为儿童眼睛的调节力非常强,这种调节作用是眼球内的睫状肌收缩使晶状体变凸的过程,由于睫状肌收缩程度时时变化,通常向近视方向偏移,在这种状态下验光所得出的结果是不准确的。所以验光前应用睫状肌麻痹剂(散瞳药),使睫状肌处于麻痹状态,同时伴随瞳孔扩大,才能测出真实的度数。小儿必须应用阿托品(强睫状肌麻痹剂)充分麻痹睫状肌,验光结果才能准确。青少年调节力较儿童减弱,可使用托品酰胺等快速散瞳剂也能达到麻痹睫状肌的作用。有些家长顾虑散瞳会影响孩子的眼睛,尤其担心阿托品散瞳会影响孩子的生活而拒绝接受散瞳,这种顾虑是不必要的。阿托品散瞳后由于瞳孔散大,调节麻痹,会出现短期的怕光、视近模糊等,除了看书、写作业有困难外,不会影响其他活动,一般停药后2～3周症状消失,瞳孔复原。除少数青光眼及对阿托品过敏者外,在眼局部正确使用阿托品对眼睛和全身都不会造成不良影响。
　　早在1994年,卫生部妇幼司就曾颁布了《儿童弱视防治技术服务规范》,规范中规定屈光检查:12岁以下用阿托品;12岁以上用托品酰胺或后马托品。有内斜视者首次验光仍须用阿托品散瞳。可见给小儿使用快速散瞳剂散瞳以及大孩子免去散瞳验光的做法均是不规范的,势必影响到弱视的诊治。
　　
　　问:弱视的常用治疗方法有哪些?
　　答:弱视治疗首先要经过散瞳验光,配戴合适的矫正眼镜,强调必须所有时间均要配戴眼镜,这是弱视治疗的基础。此外还需要配合其他治疗:⑴首选遮盖疗法,即将好眼遮盖后强迫使用弱视眼,双眼弱视可以交替遮盖。这种方法简便易行,效果肯定,适用范围广。如果再配合精细工作,如穿珠、描画、刻纸等,可加速视力提高;⑵光学药物压抑疗法,对于不适于完全遮盖或不能坚持遮盖的小儿,通过阿托品或镜片模糊好眼,强迫使用弱视眼;⑶视觉刺激疗法(CAM治疗仪),主要用于屈光不正引起的弱视;⑷后像疗法,必须到医院由医护人员来进行;⑸多功能弱视综合治疗仪,近年来国内不少厂家研发出系列弱视治疗仪,将多种治疗功能整合在一台仪器上,在临床推广中取得了一定疗效。
　　
　　问:弱视治疗过程中应注意什么?
　　答:在弱视治疗过程中,首先家长要明白治疗的重要性,给孩子做思想工作,使其理解并坚持戴镜遮盖治疗,不能因为孩子依从性差而放任自流;同时要获得老师的帮助,督促孩子在学校坚持治疗。小儿若在认真看护下强迫进行治疗,并能严格遵守医嘱,坚持使用弱视眼1～2个月,视力一般多能提高。此外精细工作要做足时间,要保证足够的精细度,如果视力已达到0.7再穿较大的珠子就起不到训练的作用了。新型弱视综合治疗仪的等级精细目力训练功能很好地解决了这个问题,根据患儿视力情况选用不同视标,可始终对弱视眼保持一定刺激,效果较显著。
　　配戴眼镜在弱视治疗中是基础,有些家长顾虑眼镜越戴越深,恨不得早点摘镜,有些家长则以为配完眼镜好好戴着就是了,不必再验光换镜,这些想法都是没有科学根据的。患儿眼睛屈光不正,必须矫正,戴眼镜本身并不会加深屈光度数。过早摘镜常会引起弱视复发,使前段时间的努力付诸东流。能否摘镜应由医生通过验光等检查并结合患儿的情况来决定,切不可自作主张。孩子身体正处于发育阶段,两眼的屈光度也常会发生变化。所以一般每半年至一年就要散瞳验光一次,眼镜度数有变化就要重新配镜。即使度数没有变化,但因镜片磨损或因儿童面部发育造成原来镜架不再合适也需要更换眼镜。
　　弱视眼经过阶段治疗视力恢复正常,有些家长自行中止了治疗,以至于视力再次下降,这属于弱视复发。因为弱视眼视力恢复后,仍需要巩固治疗一段时间,该阶段仍应继续遮盖,只是在医生指导下可以根据情况逐渐缩短遮盖时间,并应定期复查,一般随诊期为3年。
　　
　　儿童青光眼
　　
　　青光眼作为一种严重的致盲性眼病,已经越来越多地为大众所了解和重视,它和白内障等疾病不同,一旦长期高眼压对眼睛产生损害导致视力下降、视物范围缩小,就没有恢复的可能。当成年人出现眼红、眼胀、视物模糊,视物范围缩小以及偏头痛等问题时,会让人联想到得了青光眼。不只是中老年人,儿童也会得青光眼。
　　青光眼可以发生于任何年龄,甚至是刚出生的婴儿。儿童青光眼并不少见,其大部分是先天性青光眼,还有少部分由于外伤、炎症、肿瘤和其他眼部先天异常等引起的继发性青光眼,大约有10%的盲人就是由于先天性青光眼所致。先天性青光眼是由于胚胎发育异常,眼球结构先天变异造成。按照发病年龄分为婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼以及并发其他眼部或全身其他器官发育异常的先天性青光眼。因为目前尚无特效预防儿童青光眼发生的措施,所以对儿童青光眼的早期发现及时治疗就显得非常关键。
　　婴幼儿型青光眼在新生儿期或3岁以内发病,大多数在1岁以内发病,常为双眼,有遗传因素,最先可出现典型的怕光、流泪、眼睑痉挛三联征,同时还伴有眼红充血、黑眼球发灰发白似磨砂玻璃状(角膜混浊水肿)。小儿眼球壁较薄,由于高眼压的持续作用,眼球逐渐扩大,外观看来黑眼球很大(角膜横径增大),有些患儿出生时角膜就已变大;眼底视神经乳头凹陷扩大,进展较快。如果发现婴幼儿有怕光、流泪等表现,角膜横径>12毫米,就要怀疑是否为先天性青光眼。
　　青少年型青光眼在3岁至30岁期间发病,又称为发育性青光眼。由于青光眼的症状出现较晚,眼球壁已发育较好,因此外观无眼球扩大;起病比较隐蔽,一般没有怕光、流泪等表现,容易被忽视,有时只表现为近视进行性加重。病情发展到一定程度可出现看灯有彩圈(虹视)、眼胀、头痛、恶心等症状,并可有视物范围缩小现象。
　　所以对于有上述表现的,特别是家族中有先天性青光眼患者的儿童应及时到医院进行眼底、眼压、视野等检查,以便早期发现青光眼,及时给予相应治疗。
　　儿童青光眼的药物治疗除了滴用缩瞳剂有可能升高眼压外,其他用于成人的降眼压药物都可使用。手术是先天性青光眼的首选治疗,但儿童手术方式与成人手术方式不同,应由有小儿眼科经验的医师进行手术。婴幼儿型青光眼及时手术其成功率相对较高,如果眼压控制后角膜持续混浊,可考虑角膜移植。而年龄较大的青少年型青光眼不仅对药物治疗反应较差,手术效果也不甚理想。所以做了手术不等于一劳永逸,应长期随诊,了解眼压控制和视功能变化状况,必要时给予药物或二次手术治疗,对患者的视功能丧失有预防作用。
　　
　　儿童近视眼不容忽视
　　
　　目前儿童近视眼的发病率呈逐年上升趋势,情况令人担忧。造成发病趋增的因素有以下几点:
　　1.没有养成良好的用眼卫生习惯,大多数患者自幼读写姿势不正确,经常趴着、躺着、行走或乘车时看书写字。这种阅读距离过近或在不断变化中用眼,导致眼调节负担加重,引起疲劳。
　　2.连续近距离工作时间过长,如中小学生普遍较重的学业负担及望子成龙的家长还要给孩子开些“小灶”加重负担,导致用眼过度;还有不少青少年迷恋电子游戏和上网等,使眼睛长时间处于紧张状态而得不到休息。
　　3.视觉环境差,照明不合理,光线过暗或在阳光下阅读,均可以引起视疲劳和视力下降。
　　4.平时少户外活动、爱挑食、体质较弱的儿童易患近视眼。正常情况下,只有无限远的平行光线进入眼内不需要调节便可清晰成像,而户内有限距离物体发出的光线均为发散光,进入眼内均需要调节。所以在室内即使不进行读写,眼睛也处于疲劳状态。
　　5.家长缺乏医学常识和重视,明知孩子视力不好,却普遍认为长大了视力就会提高,因而延误了治疗,当不得已诊治时近视度数已经很深了。
　　近视眼按近视程度可分为轻度、中度和高度近视,300度以下为轻度,300至600度为中度,600度以上为高度。最初青少年轻度近视常为调节性近视(即“假性近视”),可滴睫状肌麻痹剂进行治疗,同时纠正不良用眼习惯,可使视力逐渐恢复正常。此时,若还不注意,就会演变为真性近视并逐渐加重。高度近视还是造成低视力(属于视力残疾)的病因之一,由于眼轴变长使视网膜变薄,发生变性、裂孔,不及时治疗可能会造成视网膜脱离终致失明。研究还发现,高度近视有遗传倾向,近视发病年龄越小,高度近视几率越大。
　　应该如何预防近视眼?
　　科学地讲,目前还没有一种方法可以完全避免近视眼的发生,但可以通过减少近距离工作、改善视觉环境等方面的努力,尽量减少近视眼的发病或延缓其向深度发展。
　　①养成良好的读写习惯,要做到“三个一”,即姿势端正,眼睛距书本一尺,胸口距桌子一拳,握笔手距笔尖一寸。②桌椅高度要适合孩子的身高,照明光线来自左前方,光线要柔和、均匀、稳定且无刺眼反光。③减少连续近距离工作时间,每30～40分钟,就应休息或望远10分钟;减少看电视玩电脑的时间。④锻炼身体、增强体质,纠正偏食。
　　一经发现儿童视力下降,应及时到正规医院就医,予以正确处理,切忌盲目听信虚假广告,以免上当受骗,延误病情。
　　
　　儿童斜视
　　
　　斜视俗称“斜眼”,顾名思义就是眼球的位置不正,即眼的视轴发生偏斜,是儿童眼病之一。
　　大多数儿童眼球视轴是正位的,有些儿童眼球视轴有偏斜的趋势,但能依靠双眼的融合机制控制在正位,医学上称为“隐斜”;再有一部分儿童眼球视轴偏斜不能被双眼融合机制所克服,即斜视,常表现为内斜视、外斜视、上斜视或下斜视等。斜视可以一直存在,称为恒定性斜视;也可以时有时无,常在疲劳、走神时容易出现,此种情况称为间歇性斜视。
　　有的家长认为,斜视只是影响外观而已,不影响其他,长大后做个美容手术就全解决了。这是一种错误的想法,斜视对于儿童的危害远不止对外观的影响。由于眼位偏斜,双眼不具备协调使用的条件,双眼单视功能就不能正常发育,病儿就不能具备良好的立体视觉。现在许多工作对立体视力的要求非常严格,不具备立体视觉功能的人在学习和就业方面会受到很大限制。有些斜视儿童因为视物有重影(复视),常采取歪头、侧脸等代偿头位来克服复视带来的不适,久而久之还会影响儿童脊柱的发育。因此对儿童斜视应早期发现、及时治疗。治疗包括矫正眼位改善外观,建立双眼单视功能及弱视治疗。年龄越小,治疗效果越好。当儿童视觉发育终止后(约7～10岁),功能很难再有提高,只能单纯美容了。
　　当您发现孩子时常歪头看东西、阳光下经常眯起一只眼或者有明显“斜眼”时,应尽早带孩子去医院检查。首先做全面的眼科检查,并应注意个别情况引发的其他眼病,如眼内恶性肿瘤、先天性白内障等疾病继发产生的斜视。还需散大瞳孔验光,确定是否存在弱视,若斜视伴有弱视,应密切配合医生认真进行弱视治疗,力争尽快将弱视治愈或使双眼视力基本平衡再考虑手术治疗斜视。此外还要对孩子双眼单视功能状况进行检查评价,这对确定手术时机也有帮助。
　　
　　儿童体育运动性眼外伤
　　
　　有关流行病学资料显示,与体育有关的眼外伤每年发病率为9.1万人。本世纪初国家体育总局公布社会体育现状调查结果表明,眼外伤发病率在我国体育人口中为31.4%,其中15岁以下的儿童和青少年为15.9%,显示出儿童具有眼外伤高发病率的特点。运动性眼外伤与体育运动的类型及流行程度有关,在我国,武术、羽毛球、排球是比较普及的体育活动,因此眼损伤不容忽视。
　　眼损伤程度与既往眼球情况有关,如高度近视眼眼球壁较薄,易增加损伤严重性。眼外伤表现形式多样,可发生眼睑肿胀、裂伤,角结膜异物,角巩膜裂伤,眼内积血,瞳孔散大,白内障,晶状体脱位,眼内异物,视神经挫伤,视网膜裂孔和脱离等。
　　
　　1.儿童体育运动性眼外伤的预防和保护
　　很多运动员由于眼外伤而结束运动生涯。虽然他们懂得佩戴头盔和衬垫来保护自己的头部和身体,但很少有人会注意保护自己的眼睛。普通玻璃眼镜和隐形镜片不能起到保护作用,反而可能增加损伤的危险性和严重性。
　　合适的运动装备是保护眼睛的关键。儿童在进行球类或使用球拍或曲棍球棒这类器械时,应该佩戴由聚碳酸酯材料制成的运动护目镜,这种材料可以抵抗每小时90英里速度的球或者其他发射体的撞击。父母首先在运动时佩戴护目镜为孩子树立榜样。
　　羽毛球、网球等为大众广泛参与的运动,在近网前或冲向球网时,易被对方扣杀的球击中眼部,建议近网前待球时将球拍举在眼前以保护眼睛。
　　在进行对抗性强,人体相互直接接触的运动,如武术、拳击以及其他形式的自由搏击运动时,建议戴保护性头盔,佩戴拳击手套也可以降低发生眼外伤的可能性。
　　此外检查运动环境中是否存在可能对眼睛造成潜在伤害的摆设,比如突出物和尖角等,对预防运动性眼外伤也有积极意义。
　　
　　2.儿童体育运动性眼外伤的急救
　　若不幸遭受眼睛的意外伤害,掌握初步急救知识可有效减轻伤情。发生眼外伤时,要根据损伤情况,立即给予适当的急救,之后速到医院请眼科医生处理。做初步急救处理要注意:眼部被钝物撞击,局部产生肿胀及疼痛,无皮肤出血的伤口,可用冷毛巾湿敷,以消肿及减轻疼痛;若眼部外伤引起眼睑裂伤或出血,可用清洁的纱布包扎;若有异物飞入眼内,千万不要搓揉眼睛,要轻闭双眼或稍眨眼,让表浅的异物随泪水流出;如果异物已经进入眼球深部引起眼球穿通,绝不可压迫眼球,以免眼内组织脱出;若额头和眉弓部被撞伤,先要自我检查视力情况,然后再及时就医。
　　
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　　近视治疗方法简介
　　
　　近视眼是常见病和多发病,目前,国际上采用最多的治疗近视的方法主要有三种:戴框架眼镜、配角膜接触镜(隐型眼镜)和接受屈光手术。
　　配戴框架眼镜是目前最普遍的方法,使用安全和价格便宜是它的优点,但有时使用不太方便。隐型眼镜克服了框架眼镜的这个弱点,但同时其本身也有无法避免的缺陷。首先,隐型眼镜相对寿命较短,需要经常更换,长期使用费用较高。其次,隐形眼镜的摘戴过程和日常护理比较烦琐,由于隐型眼镜是属于附着在眼角膜上的接触镜,如果不注意卫生,很容易引起结膜炎、角膜炎,甚至可能引起更严重的眼病。
　　眼科屈光手术包含多种手术方法,目前最主要的是准分子激光角膜手术。我国于上世纪90年代初引进准分子激光技术,近几年有迅速扩大的趋势。由于准分子激光治疗可以使近视患者摘掉眼镜,像正常人一样具有良好的视力,因此有越来越多的人开始接受这种方法。准分子激光治疗近视主要包括准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)和准分子激光角膜切削术(PRK)三种方法。准分子激光原位角膜磨镶是最常用的主流方法,适合于绝大多数近视患者。准分子激光上皮下角膜磨镶术主要针对因角膜薄而无法实施准分子激光原位角膜磨镶术手术的中低度近视患者。准分子激光角膜切削术是最先开展的准分子激光近视治疗方法,由于术后疼痛等缺点,目前已很少使用。在LASIK的基础上发展起来的波前相差引导加虹膜定位的LASIK又被称作个体化切削,可以达到比普通LASIK更好的视觉效果。
　　另外,有晶体眼人工晶体植入手术和晶状体置换手术,是对准分子激光角膜手术的很好补充。对于角膜较薄无法接受LASIK治疗的年轻中高度近视患者,可以通过眼内植入人工晶体的方法得到矫正,相当于把眼镜放到了眼睛里。