32例老年人胃十二指肠穿孔临床诊疗体会_十二指肠溃疡怎么治

　　[摘要]目的探讨老年人胃十二指肠穿孔的临床特点及诊疗体会。方法 回顾分析我院2002年1月~2009年12月32例老年人胃十二指肠穿孔的临床资料。结果 32例中胃溃疡穿孔17例（53.1%），十二指肠球部溃疡穿孔8例（25.0%），胃癌穿孔6例（18.8%），原因不明1例（3.1%）；行单纯修补术23例（71.9%），胃大部分切除术9例（28.1%），术后并发肺部感染2例（6.3%），切口裂开1例（3.1%），切口感染1例（3.1%），32例均痊愈出院，无一例死亡。结论 老年人胃十二指肠穿孔临床表现不典型极易漏诊误诊；病情发展快，较易发生中毒性休克，死亡率高；一旦确诊，应手术治疗，手术以早期、简单、有效、安全为原则。
　　[关键词]老年人； 胃十二指肠穿孔； 诊疗体会
　　[中图分类号]R825.7 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-088-01
　　
　　老年人胃十二指肠穿孔是外科严重急腹症，临床表现不典型，病情发展快，病死率高，需及时准确诊断治疗。笔者对我院2002年1月～2009年12月32例老年人胃十二指肠穿孔的临床资料进行回顾分析，总结诊疗体会，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料：2002年1月～2009年12月老年人胃十二指肠穿孔32例。男性21例、占65.6%，女性11例、占34.4%；年龄60～79岁，平均68岁；既往有确切消化性溃疡病史10例、占31.3%；病前有确切诱发因素（暴饮暴食及饮食不节、情绪紧张及精神创伤、服用非甾体类消炎镇痛药等）5例、占15.6%；胃溃疡穿孔17例、占53.1%，十二指肠球部溃疡穿孔8例、占25.0%，胃癌穿孔6例、占18.8%，原因不明1例、占3.1%；穿孔距手术时间2～14 h，平均6.5 h，穿孔6 h内手术治疗18例、占56.3%。
　　1.2 临床表现：①腹痛，25例表现为突发上腹部剧烈疼痛及迅即全腹部疼痛，占78.1%，有7例无明显上腹及全腹部疼痛，占21.9%；②发热，本组6例出现发热、占18.8%，体温正常21例、占65.6%，体温不升5例、占15.6%；③中毒性休克，本组6例出现中毒性休克、占18.8%，表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小、尿量减少等；④腹膜刺激征，本组24例出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张及板状腹，占75.0%，8例腹膜刺激征轻微或缺如，占25.0%；肝浊音界缩小13例、占40.6%，无肝浊音界缩小19例、占59.4%；⑤ 血白细胞计数≥10×109/L9例、占28.1%，4～10×109/L18例、占56.3%，＜4×109/L5例、占15.6%；⑥X线检查发现膈下游离气体14例、占43.8%，无膈下游离气体18例、占56.3%；⑦腹腔穿刺异常26例，阳性率81.3%；⑧合并症26例，占81.3%其中高血压22例、占68.8%，脑血管疾病5例、占15.6%，冠心病9例、占28.1%，心律失常8例、占25.0%，心功能不全6例、占18.8%，COPD11例、占34.4%，糖尿病3例、占3.1%，其他2例、占6.3%，一种合并症6例、占18.8%，两种及以上合并症20例、占62.5%。
　　1.3 治疗方法：在外科手术治疗同时辅以禁食禁水、持续胃肠减压、抗炎、补液、抗休克及营养支持、处理合并症等治疗；手术方式分为单纯修补、胃大部分切除术或姑息性胃大部分切除。
　　2 结果
　　本组21例行单纯修补术23例、占71.9%，胃大部分切除术9例、占28.1%。患者均痊愈出院，无一例死亡。住院天数13～28d，平均19d。术后并发肺部感染2例、占6.3%，切口裂开1例、占3.1%，切口感染1例、占3.1%。
　　3 讨论
　　依据既往确切消化性溃疡病史或有慢性、节律性、周期性的上腹部钝痛、灼痛或饥饿样痛表现；病前暴饮暴食及饮食不节、情绪紧张及精神创伤、服用非甾体类消炎镇痛药等诱发因素；突发上腹部刀割样剧痛，迅即全腹部疼痛，可伴发热；查体全腹压痛、反跳痛、板状腹，尤以上腹部为重，肝浊音界缩小；立位腹部平片见膈下游离气体等可明确胃十二指肠穿孔诊断。但老年人胃十二指肠穿孔常既往病史及诱发因素不详，起病隐匿，症状体征不典型，极易漏诊误诊。临床医师应把握老年人胃十二指肠穿孔的临床特点，通过详细询问病史，全面了解病情，认真细致体格检查，完善实验室及器械，突破常规思维方式，结合临床经验，作出全面综合、及时准确的诊断。
　　本组有确切消化性溃疡病史10例、仅占31.3%；有确切诱发因素5例、仅占15.6%，可能与老年人思维、记忆及语言表达能力减退，部分存在意识障碍，病史多由家属提供有关；本组有7例无明显上腹及全腹部疼痛，占21.9%；8例腹膜刺激征轻微或缺如，占25.0%，可能与老年人痛觉迟钝、腹壁肌肉萎缩松弛、合并症掩盖原发病及穿孔小，漏出物较少有关，穿孔发生数小时后由于腹腔渗液增加，稀释了酸，碱胃肠液，也可使临床症状体征部分缓解而掩盖病情；同时，由于老年人对炎症的应激反应差，炎症的程度常与与体温升高、血白细胞计数的升高等不成比例，本组发热6例，仅占18.8%，血白细胞计数≥10×109/L9例、仅占28.1%；立位腹部平片是诊断穿孔的重要手段，但本组无膈下游离气体18例、占56.3%，这与穿孔大小、位置、穿孔前是否饱腹、穿孔时间长短及穿孔后被周围组织覆盖的速度有关。腹腔穿刺检查的阳性率较高，对病史不确切、临床症状体征不典型、体温及血白细胞计数升高不明显、立位腹部平片阴性的老年人可疑穿孔患者，可行腹腔穿刺检查协助诊断，对腹穿阴性者可行腹腔灌洗细胞学检查，提高确诊率。本组腹腔穿刺检查阳性率达81.3%。
　　老年人胃十二指肠穿孔病因以消化性溃疡常见，其中胃溃疡居多，老年人是胃癌的高发人群，胃癌穿孔也占一定比例。本组胃溃疡穿孔17例、占53.1%，十二指肠球部溃疡穿孔8例、占25.0%，胃癌穿孔6例、占18.8%，另有1例（3.1%）原因不明。
　　老年人胃十二指肠穿孔病情进展快，较易发生中毒性休克。Kum等［1］报道老年胃十二指肠穿孔休克发生率为20.7％，而年青人仅为2.3％。这与老年人存在潜在性器官功能不全、免疫力低下、感染不易控制有关。本组休克6例、占18.8%。
　　老年人胃十二指肠穿孔发生死亡几率较高，Kum等［1］报道死亡率为17.2％。这与老年人合并症多，心、肺、肾等重要脏器功能不全，常因感染、休克、手术应激诱发脏器功能衰竭而增加死亡率。本组有合并症26例，占81.3%，其中两种及以上合并症20例、占62.5%。
　　老年人胃十二指肠穿孔诊断一旦成立，只要条件允许，应及早手术。老年人常合并多种疾病，心、肺、肾重要脏器功能不全，手术及麻醉风险较大，临床难下手术决心，甚至延误手术时机。实际上，老年人常有动脉硬化，穿孔周围血运不良，修复能力差，难于自行愈合，且老年人免疫力低下，细菌易在腹腔大量繁殖，感染难以控制，只有手术祛除病灶，清除污染源，才是防止病情恶化、挽救生命的重要措施。满足以下几点方可考虑非手术保守治疗.：①患者无明显中毒症状，腹膜炎体征较轻或范围局限或已趋向好转；②穿孔在空腹情况下发生；③ 溃疡本身无根治适应证；④严重的心、肺、肾重要脏器疾病及功能不全。非手术保守治疗过程中必须密切观察病情动态变化，必要时及时改行手术治疗。本组32例患者均手术治疗。
　　老年人胃十二指肠穿孔手术应以早期、简单、有效、安全为原则。手术应争取在穿孔6h内进行。本组在穿孔6 h内手术治疗18例、占56.3%。近年来随着消化性溃疡内科治疗的进展，溃疡病治愈率已达90%以上［2］，手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而无需胃大部分切除已无争议［3］。本组25例消化性溃疡行穿孔修补术23例，术后予规范内科治疗，溃疡均痊愈或明显好转。胃大部分切除术应严格掌握适应征，以防止术后吻合口出血、吻合口瘘的发生。对于一般情况较好，穿孔6～8h内，胃壁水肿轻，或者内科治疗期间穿孔，溃疡巨大，可疑恶变，曾有穿孔、梗阻、出血病史，幽门管附近穿孔直接缝合有发生幽门狭窄可能，血供差、缝合张力大、再穿孔可能性高者可考虑采取胃大部分切除术［4］，其中病人一般情况允许和胃壁水肿轻为先决条件。本组消化性溃疡行胃大部分切除术2例。胃癌穿孔是胃癌进行性发展结果，是胃癌晚期严重并发症，其发生率虽较消化性溃疡穿孔低，但因病人一般情况差，穿孔灶大，肿瘤恶性程度高并多已伴腹腔广泛种植等特点，所以其预后差，死亡率高，治疗上以“抢救生命”为关键，对就诊及时，一般情况较好，肿瘤尚可切除者，原则上行根治术［5］,否则只行病灶切除修补术或姑息性胃大部分切除术。本组胃癌穿孔6例，行局部切除修补术3例，姑息性胃大部分切除3例。
　　老年人胃十二指肠穿孔术后可出现腹腔感染、肺部感染、切口裂开及感染、吻合口出血及瘘、水电及酸碱平衡紊乱、营养不良、原有心、肺、肾疾病发作或加重等并发症。这与老年人基础疾病多，体质较弱，免疫低下，代偿不全，修复缓慢有关。本组术后并发肺部感染2例，切口裂开1例，切口感染1例。术后规范溃疡内科治疗，选用高效广谱抗生素预防控制感染，适当给予冠状血管扩张药及强心剂，保持呼吸道通畅及吸氧防止低氧血症，禁用收缩肾血管的药物及肾毒性药物，积极纠正水、电及酸碱平衡紊乱，加强全身支持治疗，少量多次输入新鲜血液、白蛋白、脂肪乳剂等措施可有效减少并发症，增强机体抗病能力，保障患者顺利康复。腹腔冲洗是减少腹腔污染，防止中毒性休克，决定预后的关键［6］。本组病例均予加温生理盐水（约30℃）仔细冲洗腹腔，术后无一例发生腹腔感染。
　　参考文献
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