[老年人上消化道出血98例临床诊治体会] 老年人上消化道出血的症状

　　[摘要]目的总结老年人上消化道出血的临床诊治体会。方法对我院2003年1月～2009年12月98例老年人上消化道出血的临床资料进行回顾性分析。结果98例老年人上消化道出血病因消化性溃疡居首，占52.0%，其中胃溃疡出血发生率42.9%，十二指肠溃疡9.1%；胃癌出血发生率27.6%，占病因第二位；急性胃黏膜病变9.1%，列第三位。98例老年人上消化道出血内科综合治疗有效90例，有效率91.8%；外科手术治疗32例，有效29例，有效率90.6%。结论老年人上消化道出血应争取早期胃镜检查，尽快明确病因；老年人上消化道出血病因以消化性溃疡多见，胃溃疡、胃癌出血发生率显著增加，急性胃黏膜病变也不容忽视；老年人上消化道出血首选内科综合治疗，治疗无效应急诊手术治疗，胃溃疡出血反复发作及胃癌在出血停止后应尽早手术治疗。
　　[关键词]上消化道出血； 老年人
　　[中图分类号]R318.14[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-118-02
　　
　　上消化道出血（UGH）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的出血。临床上表现为呕血、黑便、并可伴发热、氮质血症及血容量减少引起的急性周围循环障碍等症状。消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌是上消化道出血的常见病因，生活方式的改变、性别、年龄也是上消化道出血的相关因素。研究［1、2］表明：上消化道出血与患者的年龄关系密切，年龄越大，出血的程度越重，出血的危险性越大，死亡率也越高。随着我国人口寿命延长，老年人占人口比例逐年增加，老年上消化道出血患者也呈现增加趋势。笔者对我院2003年1月～2009年12月收治的98例老年性上消化道出血的临床资料进行回顾性分析，总结诊疗体会，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 收集我院2003年1月～2009年12月老年性上消化道出血患者98例，男58例，占61.1%，女40例，占38.9%，年龄60～81岁，平均69岁，其中≥80岁5例，占5.1%。
　　1.2 临床资料
　　1.2.1临床表现 单纯黑便者32例、占32.7% ，单纯呕血17例、占17.3%，呕血伴黑便者49 例、占50.0%，入院时呈休克状态4例、占4.1%，初诊上消化道出血人院者86例，占87.8%，因其它疾病住院，住院期间出现或被发现上消化道出血者12例，占12.2%。合并高血压44例、占44.9%、糖尿病8例、占8.2%、COPD36例、占36.7%、冠心病18例、占18.4%、心衰9例、占9.2%、脑血管意外7例、占7.1%。
　　1.2.2实验室检查 ①大便或呕吐物潜血试验均为阳性，占100%；②血红蛋白：血红蛋白≤60g/L 24例、占24.5%，60~90 g/L 31例、占31.6%，≥90 g/L 43例、占43.9%；③胃镜检查：本组89例行胃镜检查、占90.8%，均发现出血病灶，诊断阳性率100%。判断出血依据：活动性出血，凡粘膜表面有新鲜渗血或滴血为活动性出血；凡病灶基底部呈棕褐色附着血凝块，血痴或粘膜上出血斑为近期出血［3］。9例因故未行胃镜检查。
　　1.2.3出血原因消化性溃疡出血51例、占52.0%，其中，胃溃疡出血42例、占42.9%，十二指肠溃疡出血9例、占9.1%；食管癌、胃癌出血27例、占27.6%，急性胃黏膜病变9例、占9.1%，肝硬化或肝癌合并食管胃底静脉曲张破裂出血2例、占2.0%，食管炎、胃炎出血2例、占2.0%，胃息肉2例、占2.0%，食管贲门黏膜撕裂征2例、占2.0%，不明原因出血3例、占3.1%。
　　1.3 治疗方法 内科综合治疗及外科手术治疗
　　1.3.1内科综合治疗 ①补充血容量，有休克者抗休克治疗，有输血指征者予以成份输血；②抑制胃酸分泌，奥美拉唑40mg静滴、1~2次/d或甲氰咪呱0.6静滴、2 次/d；③止血，立止血静注，首次1 Ku，以后每天1Ku，直至止血为止，去甲肾上腺素12 mg十冰盐水150 ml 分3次口服，每半小时一次，云南白药胶囊2粒/次，3次/d ，④食道胃底静脉曲张出血给予奥曲肽、三腔二囊管压迫及胃镜下硬化剂治疗。
　　1.3.2 内科综合治疗出血未能控制，予急诊手术；胃癌出血停止，予胃癌根治术（含姑息切除术）；消化性溃疡反复出血，予胃大部分切除术；胃底静脉曲张破裂出血内科综合治疗好转后行分流手术。
　　2 结果
　　本组98例均先内科综合治疗，经治出血停止，治疗有效90例，有效率91.8%，无效8例；手术治疗32例，其中内科综合治疗有效后手术25例，内科综合治疗无效行急诊手术7例，手术治疗有效29例，有效率90.6%，无效3例
　　3 讨论
　　UGH是临床常见严重疾患，老年人常因胃肠道功能减退，高血压和动脉硬化，UGH发生时临床症状较重，止血也较困难，同时老年人常合并有心、肝、脑、肾等脏器疾病，UGH时可诱发心绞痛、心功能不全等，故病死率很高。因此，准确、合理、及时地诊断治疗具有重要意义。
　　老年人UGH应首先尽快明确病因。如条件允许，在患者能够耐受的情况下，应争取早期胃镜检查，明确出血原因。早期胃镜的优点，一是能尽快明确出血病因、病灶大小、数目，预测是否会进一步出血，还能发现浅表微细的黏膜病变，为临床准确及时的诊断治疗提供参考；二是准确选择外科手术对象，避免对炎性、糜烂性、贲门黏膜撕裂出血等的盲目手术；三是可以行内镜下选择性止血治疗，缩短住院天数，提高疗效；四是可早期发现胃癌；五是可常规检测有无幽门螺杆菌［4］。而对于保守治疗无效或在最初的24h～72h内重新出血的患者，胃镜止血又可作为有效的一线选择［5］。本组除3例因极度衰竭或高龄，6例坚决拒绝胃镜外，其余均胃镜检查确诊，诊断阳性率100%。
　　本组资料显示，老年人UGH病因以消化道溃疡为主，51例，占52.0％，其中胃溃疡42例、占42.9%，十二指肠溃疡9例、占9.1%。老年人胃体胃窦交界上移，胃黏膜退行性变、腺体萎缩，黏膜屏障功能减退，防御功能下降，胃酸胃蛋白酶分泌减少，高酸分泌增加导致胃溃疡发生几率增加；而十二指肠溃疡发生率下降。消化道肿瘤也是老年人UGH的重要病因，老年人是胃癌的高发人群，有学者统计发现老年人UGH病因中肿瘤所致者占第一位，以胃癌常见，但本组27例胃癌，占27.6%，居第二位。本组资料显示，急性胃黏膜病变列老年人UGH病因第三位，占9.1%，主要为老年人长期服用药物所致，特别是应用非甾体类药物，另外由于严重脏器疾病导致应激性溃疡；本组老年人UGH病因中还包括肝硬化或肝癌合并食管胃底静脉曲张破裂、食管炎及胃炎、胃息肉、食管贲门黏膜撕裂征出血等，提示在考虑消化道溃疡、胃癌、急性胃黏膜病变等主要病因时，也不能忽视少见病因。
　　UGH治疗成功的关键是止血。UGH时，胃酸激活胃蛋白酶原产生胃蛋白酶，从而消化已经凝成的血凝块，同时酸性环境不利于血小板聚集，故不利于止血，因此在治疗上一方面要应用止血剂，促进溃破的血管局部形成血凝块而止血，同时要应用制酸药抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥美拉唑是一种高选择性胃酸分泌抑制剂，作用于胃壁细胞氢-钾离子ATP酶（质子泵），与此酶不可逆转地牢固结合，使该酶失去活性抑制胃酸分泌的最终步骤而产生强大的抑酸效果。奥美拉唑抑酸作用强大、持久，用药后24小时内仅有1/3的氢-钾离子ATP酶在壁细胞内再次合成，恢复分泌功能；停药后24小时其抑制胃酸的作用仍高达50%～80%，且在血浆浓度已降到可测定限以下时，仍可明显抑制胃酸分泌达数天。因此UGH时抑酸药的选择首选奥美拉唑。立止血具有凝血酶激酶样和凝血酶作用，只在出血部位产生凝血作用，在正常血管内无凝血作用，与奥美拉唑联用止血效果好，止血迅速，疗效确切，应用方便、安全，心、肝、肾、血液系统未见不良反应，值得基层临床推广应用。奥曲肽可选择性减少内脏血流量，减少门脉高压患者侧枝循环血流量，增加食道下括约肌压力而致食管下段静脉丛收缩导致曲张静脉血流量明显减少；能有效抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，能防止返流胃酸对血凝块中的纤维蛋白溶解作用，促进创面愈合，减少再出血的危险性。有文献报道，应用该类药物的患者，病死率和再出血发生率显著降低，因此，对于经济条件许可的食道静脉曲张破裂出血和胃癌出血，应常规应用该类药物。本组98例均先奥美拉唑立止血奥曲肽等内科综合治疗，治疗有效90例，有效率91.8%
　　本组7例内科综合治疗出血未能控制，予急诊手术，1例放弃治疗；20例胃癌出血停止，予胃癌根治术（含姑息切除术）；3例消化性溃疡反复出血，予胃大部分切除术；2例胃底静脉曲张破裂出血内科综合治疗好转后行分流手术。外科手术治疗也是老年人UGH有效手段，出血停止后尽早手术治疗。但老年人常合并有心、肝、脑、肾等脏器疾病，给手术和麻醉带来困难，应谨慎选择手术时机和手术方式。
　　参考文献
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　　［2］ 张守华，王文丽.老年人上消化道出血296例临床分析［J］.实用老年医学，2004，19(1)：46.
　　［3］ 聂玉强，李瑜元，吴惠生，等. 消化性溃疡的Forrest 分级及其预后关系. 内镜，1995，12（1）：10.
　　［4］ Cheng JY，Lo WC，Liang HH，et al.Migration of ventriculoperitoneal shunt into the stomach，presenting with gastric bleeding［J］.Acta Neurochir (Wien)，2007，149(12):1269�1270.
　　［5］ 姜琼，黄永辉，车筑萍.内镜下金属止血夹治疗消化道出血体会［J］.中国内镜杂志,2006,(09)：297.