三踝骨折的手术治疗:三踝骨折

　　[关键词]三踝骨折;手术 　　[中图分类号] R681.8[文章标识码]A[文章编号] 　　 　　 三踝骨折属于关节内骨折,常由外展或外旋暴力引起,整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。手术切口的选择与内固定方法直接影响手术的操作,影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。2003年1月至2009年12月我科手
　　术治疗35例三踝骨折患者,取得满意疗效,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组35例,男26例,女9例,年龄18―62岁,平均34岁。闭合性骨折29例,开放性骨折6例。致伤原因:车祸伤8例,砸伤6例,高处坠落伤14例,
　　跌倒扭伤7例。根据Lauge-Hansen分型〔1〕,旋前-外旋型IV度19例,旋后-外旋型IV度16例。合并其他部位骨折3例,合并下胫腓联合分离10例。
　　1.2 手术方法
　　手术在连续硬膜外麻醉下进行,患者取仰卧位,使用止血带;手术顺序为后踝、外踝、内踝。若后踝骨折块靠近腓侧,取后外侧改良弧形切口〔2〕,寻找拇长屈肌与腓骨长短肌间隙,显露踝关节囊后缘及后踝骨折线,将后踝骨折解剖复位后用2枚松质骨螺钉或3.5mm可吸收螺钉固定。同一切口腓骨长短肌前缘显露外踝,整复后用1�3管型钢板或拉力螺钉固定,内踝标准切口整复后用松质骨螺钉或钢丝张力带固定。若后踝骨折块靠近内踝,则取后内侧入路,由胫后肌前缘暴露内踝和后踝,仅能暴露内侧之后踝,术中屈膝、屈踝可以改善暴露,外踝取外侧单独切口。下胫腓联合固定方法:用1-2枚皮质骨螺钉向前倾斜30°,通过钢板钉孔或单独螺钉固定。
　　1.3术后处理
　　术后常规石膏外固定4-6周,抗生素应用5-7天。术后24小时行足趾、股四头肌、及膝关节功能练习;4周去石膏后行踝关节功能练习。6-8周视骨痂生
　　长情况决定部分负重至完全负重。
　　2 结果
　　35例患者获7-20月(平均16个月)随访,骨折均获愈合,愈合时间8-16周,行下胫腓联合固定的患者术后8-12周去钉。根据美国足踝外科协会(AOFAS)
　　标准评定:优20例,良 9例,可4例,差2例,优良率82.8�.
　　3 讨论
　　3.1手术切口
　　采用改良后外侧切口具有组织损伤小、后踝和外踝暴露好、操作方便、皮瓣覆盖好等优点,能满足后踝、外踝复位及固定要求。术中注意从肌肉间隙内进入,仔细止血,切勿从肌肉内进入或牵拉钝性进入,这样反而暴露差、损伤大,影响复位固定。若后踝骨折块位于内踝侧,可考虑行后内侧切口口,术中后方关节囊
　　尽量不要切开,以减少后方损伤。
　　3.2 内固定
　　 三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折,后踝骨折累及胫骨下关节面25�以上者,应行切开复位内固定,否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端相连,因此切开复位固定的合理顺序是:后踝、外踝、内踝。对于后踝骨折块大于25�、小于40�且移位大于2mm的患者,给予可吸收螺钉固定,骨折块大于40�者,用金属松质骨螺钉固定。外踝用钢板螺钉固定,多选用1/3管型钢板,可较好塑形,
　　内踝用1-2枚松质骨螺钉固定。
　　3.3 下胫腓联合的处理
　　固定三踝骨折后,常规用骨钳抓住腓骨向外牵拉,如向外移动大于3-4mm,则固定下胫腓联合,否则不固定。固定下胫腓联合用一枚3.5mm螺钉借助钢板钉孔固定三层皮质,或单独用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉在下胫腓联合上2-3cm固定,
　　固定螺钉平行于关节面,向前成角约25°-30°,拧紧螺丝钉时保持踝关节背伸位,否则踝关节背伸功能将受限。
　　综上所述,对于三踝骨折,解剖复位,合理的内固定,可得到满意的结果。
　　可吸收钉固定后踝骨折是良好的选择,而且避免了二次手术取钉。
　　参考文献
　　[1]荣国威,王承武. 踝部损伤与骨折骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1169-1182.
　　[2] 仲荣洲.伴下胫腓联合分离三踝骨折34例临床分析[J].现代中西医结合杂志,2005,14:2390-2391.