生物学 [扩张皮肤生物学转归的临床观察]

　　(1.河南省人民医院整形外科　郑州450003　2.中国医学科学院整形外科医院　北京100041) 　　张正文,男,1966年生,1998年毕业于协和医科大学获外科学博士学位。现任河南省人民医院整形外科副主任。主要从事皮肤软组织扩张术的研究,国内外发表学术论文4篇,论著1部。
　　[摘　要]　目的:研究人体扩张皮肤移植后的转归。方法:采用一般观察、切口瘢痕宽度测量、皮瓣面积测算及组织学检查等对行皮肤扩张术的患者进行3个月～2年的随访。结果:①扩张皮瓣移植后3个月内松动性与弹性较差。一年后皮肤的色泽、质地、弹性等可恢复正常;②扩张部位切口瘢痕有增宽现象,主要发生于术后前3个月;③扩张皮瓣移植后有不同程度的面积缩小;④组织学结构一年后可恢复正常。结论:扩张皮肤于移植后一年左右其色泽、质地及组织学结构可恢复正常,说明皮肤扩张后的变化是暂时现象;扩张皮肤远期有不同程度的回缩现象。
　　[关键词]　扩张皮瓣　移植　生物学转归
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2000)09-0247-04
　　BIOLOGIC CHANGES AFTER TRANSPLANTATION
　　OF EXPANDED HUMAN SKIN
　　ZHANG Zheng-wen,SUN Guang-ci,CHOU Hai-yan
　　Depart Plastic Surgery,Henan Provicial Hospital,(Zhengzhou 450003)
　　[Abstract]　Objective:To investigate the biologic change after transplantation of expanded human skin.　Methods:The patients who had subjected to skin expansion were followed up for 3～24 months to evaluate the changes of expanded skin in appearance and elasticity,the width of scar,the area of flaps and the histologic restoration of the skin.　Results:The mobility and elasticity of expanded skin were poor within 3 months after transfer and recovered to normal about 1 year after completion of expansion procedures.Widening of the scars were observed and mainly occurred within 3 months postoperatively.The area of expanded flap had a few loss after transfer.The epidermis and dermis had returned to normal and the capsule were completely absorbed 1 year postoperatively.　Conclusions:〖WT5"BZ〗About 1 year after transplantation,the color,texture and structure of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin occurred in some degree in the long term after transfer.
　　[Key words]　Expanded flap　Transplantation　Biologic changes
　　
　　皮肤软组织扩张术的临床应用已有多年,积累了很多的经验,近期并发症的发生率已大大降低。但随着应用时间的延长,其远期并发症如再造器官变形、切口瘢痕增宽等也时见文献报道[1,2]。综观目前有关的研究,大都集中于扩张皮肤的近期变化上,对其移植后的远期转归则研究较少,而这正是决定治疗效果的关键所在。我们在动物实验的基础上,对部分行皮肤扩张术的患者进行3个月至2年的随访,通过一般观察、切口瘢痕宽度测量、扩张皮肤面积测量和组织学检查等手段,对人体扩张皮肤的远期转归进行了初步研究。目的在于了解人体扩张皮肤移植后的远期变化情况,探讨其转归规律及机制,进一步提高临床疗效。
　　
　　1　观测方法�选取1994年～1999年间我院行皮肤扩张术的部分患者,在其扩张皮瓣转移术后进行3个月至2年的随访。随访采用三种方式:①选取一些长期住院的患者作为随访对象;②通知患者来院复查;③信访。
　　1.1　一般观察　主要观察扩张部位皮肤的外观、质地、弹性等变化。
　　1.2　切口瘢痕宽度测量　以直尺对扩张部位切口瘢痕宽度进行测量,比较不同部位的变化情况。
　　1.3　皮瓣面积测算　选取某一部分扩张皮肤(以切口和相对固定的解剖标志作为标记),先以美兰描记其边缘,然后以白色湿布取样,形成一封闭的图形,然后用黑白扫描仪以256灰度、100 pixes/Inch分辨率输入计算机,在专用软件上计算其像素点,经过换算,即得出其实际面积大小[3]。
　　
　　2　临床资料�本组共22例,男性14名,女性8名,年龄4岁～54岁。扩张部位:头皮5例、额部5例、面颊部3例、颈部3例、上肢2例、躯干部4例。扩张时间:50天～120天。扩张容量:120ml～1300ml。随访时间:3个月～2年,平均9个月。5例为信访。其中,随访3～6个月的有11例,随访7～12个月的5例,一年以上的6例(表1)。
　　另有3例患者,1例为胸部扩张皮瓣转移至下颌部3个半月,因患毛囊炎而行局部切除术;第2例为颈部扩张皮瓣移植术后半年,再行重复扩张术;第3例为扩张的肩胛皮瓣移植至颈部14个月,因皮瓣臃肿而行修薄术。征得患者同意后,对此3例扩张部位皮肤取材行组织学检查。采用HE染色,普通光镜下观察表皮、真皮及包膜变化情况。
　　
　　3　结果
　　3.1　扩张皮肤移植后3个月以内局部皮肤有紧缩感,皮瓣松动性和弹性较差,缝合处瘢痕明显。3个月～6个月以后逐渐好转,瘢痕逐渐平软,皮肤弹性逐渐恢复。约一年以后,皮肤的颜色、质地及弹性基本等同于周围的正常皮肤。
　　3.2　切口瘢痕宽度测量结果发现:头皮较宽,平均10mm,额部2mm,面颊部4mm,颈部4.5mm,躯干部9mm。结果还发现,术后切口瘢痕增宽主要发生于扩张皮瓣移植术后前3个月,3个月以后则变化很小。
　　3.3　皮瓣面积测量发现,扩张皮肤远期有不同程度的回缩,除其中1例(下睑外翻患者)畸形又出现外,其余未影响治疗效果。观察还发现,不同部位的回缩程度也不相同,头皮回缩程度最大为12%,胸背部为9%,上肢为8%。
　　3.4　组织学观察�光镜下观察扩张后皮肤的表皮层明显增厚,细胞层数增加,基底层细胞排列拥挤、紊乱,角质层增厚;真皮层变薄,乳头层及网状层含有大量的胶原纤维,血管增生明显;扩张包膜厚而致密,内含大量的胶原纤维,成纤维细胞成分较多。
　　
　　4　讨论�扩张皮肤移植后远期的转归是整形外科医师所关注的问题之一,因为其直接关系到治疗效果的好坏。在动物实验的基础上,对部分患者又进行了3个月～2年的随访。临床观察发现,扩张皮肤移植后3个月以内皮肤紧缩、松动性与弹性较差,主要是由于其基底瘢痕挛缩所致,一年左右可完全恢复正常。组织学检查发现,表皮层恢复较快,于皮瓣移植后半年基本恢复正常,而真皮层的恢复约需一年左右,包膜也于一年后完全吸收。这一点和Olenius[4]及Matturri[5]的报道基本一致。说明皮肤扩张后的各种变化是一个暂时的现象,随着各种创伤修复的完成,最终能恢复正常。�扩张皮肤移植后面积的变化,目前在临床上尚未见文献报道。我们利用计算机专用软件对扩张皮瓣的面积变化的测量结果发现,扩张皮肤于移植后有不同程度的面积缩小,不同的部位缩小程度也不相同,大多数情况下不影响手术效果。但在眼周、口周等一些部位,皮瓣的回缩易引起睑外翻、唇外翻等畸形,所以在这些部位利用扩张皮瓣进行修复时,应充分考虑其回缩现象。�扩张皮肤远期的回缩还表现在扩张皮瓣的缝接处都有不同程度的瘢痕增宽。和Aubert[6]观察结果不相同,我们发现:头皮外瘢痕增宽最明显,躯干、四肢次之,这与我们对皮瓣面积的测量结果是一致的。同时还观察到,切口瘢痕增宽主要发生于皮瓣移植术后前3个月,说明扩张皮肤的回缩在移植后前3个月最明显,和我们的动物实验研究结果基本一致(待发表资料)。�为了防止扩张皮肤的远期回缩,一些学者提出了不少办法。如尽量不选用快速扩张(尤其是外耳再造时)[7],扩张器注水足量后维持四周甚至更长时间再行Ⅱ期手术等[8][1]。�另有研究表明[9],以组织扩张术行乳房再造时,于扩张器注水足量后维持扩张一段时间(2个月～6个月)再行假体植入,可以促进包膜的成熟及肌成纤维细胞的凋亡,从而减少包膜挛缩的发生。我们通过动物实验发现,扩张导致了创伤修复现象的发生,真皮内肌成纤维细胞的持续存在及功能状态与扩张皮肤的远期回缩有密切关系(待发表资料)。维持扩张一段时间的意义可能也与肌成纤维细胞的凋亡机制有关,但这势必更延长了皮肤扩张术的治疗周期。能否利用生物学手段,减少肌成纤维细胞的产生,促进其凋亡,从而有效地防止扩张皮肤的远期回缩,还需进一步地研究。
　　
　　[参考文献]
　　1　Bolton LL,chandrasekhar B,Gottlieb ME.Forehead expansion and total nasal reconstruction.Ann Plast Surg,1988,21:210-216
　　2　Wieslander JB.Tissue expansion in the head and neck-A 6-year review.Scan J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1991,25:46-56
　　3　Huaxin Hu,Guangci Sun and Zhengwen Zhang.Conversion from tridimensional surface to a plane for measuring expanded skin area with computer aid.Plast Reconstr surg,1998,102:182-186
　　4　Olenius M,Johansson O.Variations in epidermal thickness in expanded human breast skin.Scan J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1995,29:15-19
　　5　Matturri L,Azzolini A,Riberti C,et al.Long-term histopathologic evaluation of human expanded skin.Plast Reconstr Surg,1992,90:636-642
　　6　Aubert JP,Magalon G.Long term results of skin expansion.Scan J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1995,29:233-238
　　7　Bauer BS.The role of tissue expansion in reconstruction of the ear.Clin Plast Surg,1990,17:319-325
　　8　Sasaki GH.Tissue expansion in reconstruction of acquired auricular dlefects.Clin Plast Surg,1990,17:327-338
　　9　Holmes JD.Capsular contracture after breast reconstruction with tissue expansion.Br J Plast surg,1989,42:591-598
　　收稿日期　2000-05-17
　　编辑/姜如蓉