微创手术治疗高血压脑出血临床观察 高血压脑出血微创手术怎么做

　　[摘要] 目的 探讨颅内血肿微创穿刺清除术对高血压性脑出血的临床疗效。方法 用颅内血肿微创穿刺针穿刺血肿,进行冲洗抽吸，术后用尿激酶冲洗残腔将血肿清除。结果 高血压脑出血患者的生存率提高,生活质量明显改善。结论 颅内血肿微创穿刺手术治疗高血压性脑出血创伤小,血肿清除效果好,并发症少等优点。
　　[关键词]微创手术； 高血压； 脑出血
　　[中图分类号] R730.56[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-089-01
　　
　　高血压脑出血是一种常见病和多发病，其特点是发病快，死亡率高，致残率高，恢复慢。近年来国际国内学者提倡的微创手术概念得到了很快发展与普及，应用微创穿刺针治疗高血压脑出血被证明是一种有效手段。我科在CT引导下应用微创穿刺血肿清除引流术治疗高血压脑出血方面取得较好疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我科自2009年1月至2010年5月在神经外科住院的58例患者实施了微创穿刺引流手术，男33例,女25例;年龄35-75岁,平均年龄55岁,其中50-60岁者36例。汉族 25例，维吾尔族21 例，哈萨克族 12例。出血部位与出血量:基底节区37例,脑叶5例,破入脑室16例;出血量最少30 ml最多70ml。术前均经颅脑ＣＴ确诊脑出血，纳入标准：具有高血压病史，发病时间在72小时内；年龄＜75岁或＞30岁；幕上血肿量＞30ml；GCS≥５分。排除显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤、血液系统疾病、口服抗凝药物或肿瘤卒中所致出血患者；幕下脑出血；脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直患者；脑干出血以及GCS评分＜5分患者。
　　1.2 手术方法:患者入院经CT扫描定位,应用的一次性使用颅脑血肿穿刺包（杭州萧山医疗器械厂生产，北京三友医疗器械有限公司经销，专利号：ZL20020015224.6）穿刺针,以出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面,避开脑动静脉血管、静脉窦以及脑的主要功能区等重要解剖部位,标记出头皮钻颅点,测出血肿中心到钻颅点的距离,选用合适长度穿刺针,经常规消毒、局部麻醉，在电动颅骨钻驱动下带着无创针芯垂直于头皮刺入颅骨,缓慢刺入达颅内血肿腔,拔除针芯,见有陈旧性血液由针孔溢出,用注射器抽吸,将液态部分抽出后，顶口插入注射器,用一定压力注入3-5 ml生理盐水(0-4℃),利用射流作用击碎胶冻状血凝块,经引流管流出,可重复多次，抽出量约占血量的1/3-1/2为宜,然后接引流袋。复查头颅CT，根据残存血肿量注入尿激酶2-6万单位,夹闭引流管2h后开放,将已液化的血凝块排出。本组患者术中分别注水抽吸2-3次后,血肿大部消除。根据CT复查结果来了解血肿残余量与穿刺针位置[1],穿刺术后进行2-3次冲洗注药引流后,血肿清除满意后即刻拔管。
　　1.3 术后管理：穿刺手术后患者常规入重症监护室严密监测生命体征，观察意识瞳孔，监测血离子，使用脱水剂降颅压，有效控制血压防治再出血。
　　1.4 手术效果: 58例颅内血肿患者,有47例注入尿激酶1-2次, 72 h内拔管;10例注入尿激酶2-3次, 5-7天内拔管; 1例患者穿刺术后第5天因血压持续偏高致再出血诱发脑疝改行血肿清除手术及去骨瓣减压术,1例穿刺术后第6天因再出血破入脑室病情危重 ,最终因呼吸循环功能衰竭死亡。术前GCS评分12-15分26例,GCS评分9 -11分24例,5-8分8例。手术时间:发病后8-12 小时手术者11例; 24-48 h者43例。48-72小时4例。
　　术前CT定位，可见穿刺点标记物 术后第二日复查血肿量减少
　　术后一周CT复查
　　2 讨论
　　脑出血约占脑卒中发病的20%左右，原发性高血压引起的脑出血约占其中一半，高血压脑出血急性期病死率可达50%以上(1)，高血压脑出血后血肿形成，脑组织受压移位，颅内压升高是脑出血急性期威胁生命的根本原因， 故清除颅内血肿， 缓解颅内高压是临床治疗的关键。对于高血压脑出血的治疗方法存在诸多争议(2),文献报道对高血压脑出多中心血随机对照研究显示内科保守治疗与外科手术治疗之间无显著差异性(3,4)。而目前对少量轻型脑出血多主张内科保守治疗,中重型脑出血多倾向于外科手术治疗。外科传统治疗常规开颅血肿清除术虽能彻底清除血肿,但损伤大。而微创颅内血肿清除术作为一种新的介入治疗手段,定位准确、操作简便等优点,能及时清除血肿,减轻颅内高压,降低病死率，优于传统开颅手术(5 6)。我们采用微创穿刺引流术头皮无切口,微创针钻通颅骨后牢固卡在骨孔内, 创道单一，损伤小(穿刺针直径为3 mm),由于采用局麻,利于观察患者病情且手术时间缩短，采用锥颅引流一体化的设计简化了操作过程，适宜在基层医院开展治疗。
　　由于临床研究的混杂因素过多故难以比较疗效，因此对手术时机尚无统一认识。脑出血一般在出血后30分钟形成血肿,6～7小时后血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛、渗漏而出现水肿。有些学者提出高血压脑出血的超早期（发病�6小时），血肿形成尚不稳定，术中止血困难或容易再出血。有研究(7)表明高血压脑出血的再出血或继续出血多发生在第1次出血后6h内,比例可高达30%。因此,过早手术清除血肿,术后易发生再出血而影响预后。高血压脑出血的手术时机选择在发病后7～24小时较为理想,这样既疗效好,出血概率也减少(8)。我们选择脑出血患者出血量在半球内30-60 ml，中线无移位，一般情况较好者，发病7-24 小时进行穿刺引流未在术中发生再出血。
　　首次血肿清除量一般以出血量的30%～60%为宜，避免由于突然清除较大陈旧血量，造成脑组织移位，较大空腔形成气脑、再出血等。剩余血肿每24小时进行1～2次注入尿激酶5～10万U溶解、引流。注入尿激酶后夹管2～4小时再行引流。拔管时间视残余血肿量及脑室内血量、脑积液循环是否通畅而定。多数于2～7天拔管。尿激酶注入残腔溶解凝血块未引起再出血、感染以及抽搐发生，与文献报道一致(9)。
　　手术适应证的选择：对于出血量少，神经废损体征轻患者内科保守治疗效果好，对于脑干出血、年龄偏大（＞80岁）且GCS评分＜5分患者外科手术效果差，小脑出血量＞10毫升，症状体征持续加重、脑疝早期或有继发脑积水患者我们选择开颅手术治疗以减轻血肿对脑组织的压迫缓解颅内压。穿刺引流方法损伤轻微，并发症少，适应于各种原因引起的颅内血肿,如外伤引起的颅内血肿包括亚急性硬膜外血肿，高血压脑出血血肿形成以及应用抗凝剂治疗引起的颅内血肿等。颅内血肿位于大脑半球部位血肿量大于30ml，小于70ml者是手术适应证。但对过度衰竭、已发现重要脏器有严重疾患并危及生命者,以及脑动脉瘤和脑血管畸形破裂所致血肿者不宜应用。
　　穿刺引流手术与开颅手术的目的都是为了快速清除脑内血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫,使被挤压的脑组织及时复位,改善局部血液循环,减轻脑水肿和脑缺氧,有效保护神经功能,降低病死率和致残率。我们认为术后控制好血压，加强护理，保持呼吸道通畅，预防和有效治疗肺部感染等最常见并发症，对昏迷患者尽早下鼻饲胃管，加强营养，保护胃黏膜,预防应激性溃疡的发生对患者预后起关键作用。文献报道，微创血肿清除术在改善高血压脑出血病人存活生存质量、预防并发症方面优于小骨窗开颅手术,而两种手术术后病死率无明显差异(10)。我们穿刺手术后病人住院时间缩短，肺部感染等并发症出现几率少，但我们治疗患者大多数失访，缺乏有效对比，有待进一步完善资料。
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