多发性创伤休克病人的护理 多发性骨折伴创伤性休克

　　[关键词] 多发性; 创伤性休克; 护理 　　[中图分类号] R64[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-149-01 　　
　　在伤后1小时内即会显示出极大的变化，如能及时评估休克的早期征象，迅速正创伤性休克是严重创伤的常见并发症.此病伤情变化快，死亡率高，其生命体征确抢救，可提高抢救成功率。2009年我科收治了36名重度创伤性休克病人，现将护理体会介绍如下。
　　1 临床资料 本组男30例，女6例，全部为复合伤，其中颅脑外伤合并多发性骨折9例，胸部复合伤合并多发性骨折16例，腹部复合伤合并多发性骨折11例，经抢救存活32例，死亡4例，抢救成功率80.8％。
　　2 护理对策
　　2.1 评估方法
　　2.1.1 伤情评估：详细询问相应部位的外伤史，检查受伤程度。
　　2.1.2 休克程度评估：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,可以帮助判定有无休克及其程度，指数为0.5，一般表示无休克，超过1.0-1.5，表示存在休克，在2.0以上，表示休克严重。而血压下降是休克的一个重要指标，收缩压低于80mmHg时，或比一般基础收缩压低于30-40mmHg时应视为休克。
　　2.1.2.1 轻度休克：神志尚清或烦躁不安，面色苍白、湿冷、脉速、血压下降、尿量减少。
　　2.1.2.2 中度休克表情淡漠、肢端发绀、收缩压下降至10～8kPa，脉压差明显缩小，中心静脉压（CVP）下降、尿量显著减少。
　　2.1.2.3 重度休克：面色极度苍白、呼吸急促、四肢湿冷、收缩压下降至8～5kPa。
　　2.1.2.4 极重度休克：收缩压6kPa以下或测不出，脉微弱或扪不到，意识不清甚至昏迷，CVP零或负值，无尿。
　　2.2 护理措施
　　2.2.1 快速准确地执行急救程序
　　2,2.1.1 保持呼吸道通畅及充分给氧。及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机。
　　2.2.1.2 扩容和抗休克。立即建立静脉通路，快速输液、输血，以扩充血容量，维持循环稳定,。血容量性休克为创伤性休克中最常见，当呈现明显休克状态时，估计失血量一般在1000～2000ml，并结合休克程度，在CVP、心脏指数等的监测下，用休克指数=脉率÷收缩压进行补液抗休克。首要措施是迅速建立两条以上的静脉通路，可以迅速在上肢建立2～3个静脉通道，使用动、静脉套管针，确保维持液体的快速输送及标本的采取，如外周静脉循环不好，同时行深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则，并及时配血，为急诊输血做好准备。
　　2.2.1.3 紧急控制出血。有明显外出血的必须立即加压包扎，并抬高损伤部位的肢体。上、下肢大出血时，可使用止血带止血和固定，并准确记录使用止血带的时间，上肢不得超过1.5h，下肢不得超过2h，注意轮流松带，防止肢体坏死。对腹腔内有进行性大出血者，迅速做好各项术前准备，以确保手术顺利进行。
　　2.2.1.4 心脏泵功能监测。通过监测血压、心率、中心静脉压及肺毛细血管楔压等血液动力学指标，及时发现纠正心律失常、心源性休克等。若发现心脏骤停，立即行心肺复苏术。
　　2.2.1.5 止痛疼痛引起的休克仅次于出血，要及时确认引起疼痛的原因并对症处理,按医嘱应用有效镇痛剂。四肢的闭合性骨折应选择适合的夹板固定，开放性骨折应先止血后固定，保持病人安静，尽量减少搬动，以免加重休克。
　　2.2.1.6 置管 抢救中一般均需留置尿管，观察尿液的颜色、性质及尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度；
　　2.2.1.7 术前准备 创伤性失血病人同时伴有多处损伤、骨折、脏器破裂等，需及时手术止血及清创等，对有急诊手术指征者，在抗休克的同时，及时做好了配血、备皮、协助有关辅助检查等术前准备，并通知手术室、麻醉科进行急诊手术，由护士亲自护送患者到手术室，并注意转运途中生命体征的监测,确保途中氧气供给,掌握搬运技巧，防止由于搬运不当继发伤害，做好转运监测，发现病情恶化及时报告医生共同处理，同时做好抢救记录和交接班工作,并与手术室值班护士当面交接病人。
　　2.2.2 观察指标
　　2.2.2.1 意识水平及表情变化。严密观察神志和表情 , 神志改变可反映脑组织灌流情况。休克早期机体代偿功能尚好，病人表现烦躁、焦虑或激动。随着休克加重，进入失代偿期，脑组织缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷，表示病情恶化，应及时通知医生，并做好病情记录。
　　2.2.2.2 皮肤色泽、温度、湿度的变化。早期因循环血量减少，皮肤苍白发凉，特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢，缺氧加重，皮肤、黏膜发绀及灰白，四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点，则提示有DIC发生的可能。
　　2.2.2.3 心率、血压的变化。大多数失血性休克病人，心率增快多出现在血压降低以前，心率在120次以上。创伤早期，血压仅表现为脉压差减小，随着休克的加重，血压逐渐降低，严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压，应密切观察心电示波的心率变化，5～10min测量一次血压。
　　2.2.2.4 尿量的变化。尿量是肾脏灌流状况的反映，也是判断休克极为重要的指标，对创伤性休克病人应立即留置导尿管，便于观察记录尿量。
　　2.2.2.5 中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。
　　2.2.3 心理护理 突发严重创伤打击，使患者产生恐惧和悲观情绪，故在抢救过程中，一边治病，一边关注患者及家属焦急的心情，及时和他们交流，并将病情发展情况随时告知家属，针对性地做心理护理。
　　2.2 .4 加强基础护理 病人取中凹位或平卧位，以利脑部血流供应。低血容量、严重创伤均可使体温降低，应增加被服保暖，输入加温液体和血液制品。各项操作轻柔细致，严格无菌技术，积极预防感染，防止各种并发症。