【PFN治疗中老年股骨粗隆间骨折】股骨粗隆间骨折

来源:美国移民 发布时间:2019-04-18 点击:

  【关键词】PFN;股骨粗隆间骨折;手术治疗   【中图分类号】R681.8 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-028-03   
  我院自2006年1月至2009年5月收治中老年股骨粗隆间骨折45例,均采用PFN治疗,随访0.5~3年,现就临床疗效报告如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料本组45例,男性31例,女性14例;年龄45~84岁,平均61岁。致伤原因:跌伤35例,车祸伤4例,坠落伤6例。根据Boyd Griffin分类法,I型8例,Ⅱ型21例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例,均为新鲜骨折。手术时间约30-60min。患者均有较明显的骨质疏松。
  1.2 治疗方法?手术均采用连续硬膜外麻醉,仰卧骨科牵引床。①C臂机监视下闭合满意后,铺无菌巾。②从大粗隆近端至髂骨翼水平位行直切口,长约7~10cm,达髂胫束时进行止血,触摸大粗隆顶点,向粗隆内侧牵开髂胫束纤维,显露大粗隆,保证手术入口的准确。③钉点的理想位置在大粗隆顶点偏后即卵圆窗。进钉点选好后用开口器钻透骨皮质,插进3~4cm,保持手柄直的部分,要与骨干成一条直线并用力旋转加压,特别是年轻患者,骨质比较坚硬,需要锥子延伸入口才能穿透骨骺端。④扩髓:扩髓钻沿开口器的入路方向扩髓,扩髓应从直径8cm髓腔钻开始,每次增加1cm,扩髓应缓慢,不要用力过大。一般而言,扩大的髓腔钻比插入立钉粗1~2cm。⑤在髓内钉植入髓腔前,要检查锁钉体外定位装置的对位情况,定位准确,才可植入髓腔,选择长短、粗细合适的髓内钉,固定螺栓自手柄后方插入,选好的钉子插入钉座,注意左、右侧方向,固定螺栓与钉固定在一起,先用手,然后用5cm扳手拧紧,将钉推进,直至钉的近端与大粗隆顶点平齐,若感有阻滞,可用滑锤轻轻打人。⑥锁钉:在近端锁钉之前,应先透视骨折短端是否存在分离,若没有分离,则在近端定位杆上插入两个锁钉套管下做小切口,向下钝性分离达到骨面。将套管向下推进至骨面,插入后,测量针的长度,选6.5号钻头,钻入相应的长度,选择等长的股骨颈锁钉,沿套筒旋入。以相同方法将上端锁钉安装上,拆下套筒,将远端定位架安上,用5cm内六角扳手拧紧,注意导杆的方向与股骨远端方向一致,用导套测定出进针点,在钻套所指定位置处切开皮肤,推进导锥直至股骨表面,然后取出导锥,将套管抵紧股骨表面,并锁紧,将4.5cm的钻头插入套管内,使钻套前端尖齿咬住近侧皮质骨,术者一只手握住钻套手柄,并继续保持这样的位置,直至钻通骨皮质,将钻头连同钻套一起拔出,测量钻头从钻套中伸出长度,即锁钉的长度。用直角定位杆插入锁钉套管内,依次穿过骨皮质,使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对位置固定。用相同的方法钻锁钉孔。给近侧皮质攻丝,拧2-3圈,然后,将合适长度的锁钉插入套管,用T型六角扳手拧人。直到它的螺纹与骨皮质吻合;照相同方法置人第2个锁钉,取出套管,用丝锥给近端皮质攻丝,拧2-3圈,用T型六角扳手拧人锁钉,直至螺纹与骨皮质吻合。⑦最后将针尾的帽带上,用T型六角扳手拧紧。⑧根据骨折情况决定无端锁定。远端锁钉孔一个属于圆形静力固定,另一个椭圆形属于动力性固定。稳定性骨折可采用动力性固定。⑨拧人髓内针近端尾帽。⑩冲洗,放置引流后逐层关闭切口。
  1.3 术后处理术后常规应用抗生素预防感染,患肢穿“丁”字鞋外展15°-20°以抗旋转。术后第2-3天引流液小于30mL后拔除引流管。疼痛缓解后开始肢体肌肉收缩锻炼,术后2周拆线。每月复查x线片了解骨痂生长情况,有明显骨痂后逐渐扶拐锻炼。
  
  2 结果
  
  本组病例伤口一期愈合,引流口较切口愈合晚2~4d。术后无感染和死亡病例。随访0.5~3年,平均2年。根据股骨粗隆间骨折创伤性髋关节功能评分标准,优35例,良7例,差3例,优良率93%。根据随访X线片,骨折均愈合。本组病例无断钉断板、穿透股骨头等现象发生。
  
  3 讨论
  
  3.1 股骨粗隆间骨折积极手术治疗的意义?股骨粗隆间骨折手术治疗的目的:一为降低死亡率,二为减少髋内翻的发生率。粗隆间骨折多发于老年人,老年人常存在不同程度骨质疏松、退行性骨关节病、且常伴有心血管疾病等,保守治疗需要长期卧床,可发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等,死亡率高;且易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬等病变,影响生活质量。积极手术治疗可使患者尽早进行锻炼和离床活动,减少并发症,降低死亡率,提高生活质量。
  3.2 手术时间选择?通常我们在伤后3~7d实施手术。一是老年人合并症常需内科医师协助治疗,评价心肺功能,提高患者的耐受力,降低手术风险;二是骨折作为创伤,致使全身重要器官功能改变,需要一定的时间才能恢复新一轮的平衡以适应手术。同时,用一定的时间进行医患沟通,让患者及家属了解手术治疗的必要性和积极意义,有利于患者术后功能恢复。有些学者主张急诊手术,但在普通的医疗单位没有可操作性。
  3.3 内固定材料的选择?用于治疗粗隆间骨折的内固定类型有多种,PFN可广泛用于各类型的粗隆部骨折。主要优点:a)PFN内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定,b)保持骨折复位嵌紧,减少不愈合。PFN在应用时应严格遵守AO操作规程,减少发生内固定失败。
  3.4 体会①病人年龄多数偏大,皮肤耐受力差,固定牵引床上松紧要适度,防止坠床、压疮发生。②麻醉后病人由手术床移到骨科牵引床及术后病人移位至平车上时,多次搬运要轻抬轻放,防止体位性低血压。③年龄偏大,心功能不好,液体滴速适度。④术中多次用到C臂机,医护人员也要保护好自身健康。
  3.5 粗隆间骨折的并发症股骨粗隆间骨折的主要并发症为内固定失败发生髋内翻。老年患者的髋内翻畸形一般无须治疗。鉴于多种原因,本组病例疗效差者。均未接受进一步治疗,对这部分患者没能继续随访。
  总之,随着医学科学的发展,各种骨折的治疗方法在不断改进,粗隆间骨折亦如此。PFN、DHS、DCS三种内固定材料的骨折愈合时间和肢体功能恢复无显著差异,PFN治疗粗隆间骨折只要严格遵守操作规程,一定会获得满意的临床治疗效果。

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