【重型颅脑损伤合并颌面部损伤21例急救与麻醉体会】 口腔颌面部创伤与急救

　　[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤合并口腔颌面部损伤病人的急救和麻醉处理的最佳措施。方法 对21例重型颅脑损伤合并口腔颌面损伤的病人采取：1、气管插管或气管切开维持呼吸道通畅，保证氧供：2、积极补充血容量，抗休克，维持循环稳定，保持足够的脑血流量；3、正常通气，联合应用利尿，脱水剂降低和避免增高颅内压。结果 21例病人经抢救20例安全渡过麻醉手术期（占95.2%）。1例术中死亡（占4.8%）。结论 保持呼吸道通畅；维持循环功能稳定；控制颅内压是抢救重型颅脑损伤病人的三个关键措施。
　　[关键词] 颅脑损伤； 口腔颌面部损伤； 麻醉
　　[中图分类号] R651.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-132-01
　　
　　重型颅脑损伤属颅脑外科急危症。合并口腔颌面部损伤更增加了抢救麻醉难度，除不同程度的中枢神经系统损害外，常合并呼吸，循环障碍，必须采取积极处理，才能挽救患者生命，我院自2006年以来共实施急症重型颅脑损伤合并口腔颌面部损伤急救手术21例，取得满意效果，现报道如下：
　　1 临床资料
　　本组21例，男17例，女4例，年龄19―78岁。19―60岁16例，60岁以上5例。硬膜外及硬膜下血肿12例，脑内血肿6例，脑挫裂伤3例，入院时合并上颌窦开放骨折1例，上颌骨折4例，下颌骨骨折8例，颧弓开放性骨折1例，牙齿脱落舌咬伤3例，颊部撕裂伤4例，入院时休克12例。
　　2 急救措施
　　2.1 气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。严重脑外伤病人往往无需麻醉即可行气管内插管和气管切开，本组入手术室后在麻醉诱导下气管插管15例，局麻下气管切开6例。彻底清除口鼻腔血液，分泌物和异物后辅助呼吸。
　　2.2 快速扩容，抗休克，维持循环功能稳定。估计出血多，血压偏低的病人均第一时间建立2条以上静脉输液通道，快速输入等张电解质和胶体溶液，输新鲜血或红细胞，在血容量补足后，血压仍不开者，适当应用升压药。12例入院时已不同程度休克者径上述处理后，休克纠正、血压、心率、脉搏的稳定，为尽早麻醉和手术做了前提性的准备。
　　2.3 联合检测BP、CVP、P、了解循环功能情况；监测R和Spo2 了解呼吸功能和氧合状态监测尿量了解肾功能；监测ECG了解心率、心律、心肌缺血、低钾等情况。
　　3 麻醉方法
　　3.1 根据病情选择气管插管及插管途径，本组6例因口腔颌面严重损伤、血块、异物梗阻而实施气管切开术，15例气管插管，6例经鼻插管，9例经口插管。
　　3.2 麻醉全部采用5%咪达唑仑和芬太尼慢诱导，氟芬合剂静脉复合维持麻醉，非去极化肌松药，机控呼吸，当探查颅内深部组织时，丙泊酚2.5mg/kg适度加深麻醉，力求麻醉平稳，不使病人产生呛咳反应，采用脉搏氧饱和度仪监测Spo2了解病人氧合及通气情况。
　　3.3 联合应用速尿，甘露醇利尿，脱水、控制颅内压升高。速尿20―60mg/次 甘露醇1―2g/kg/次，酌情重复使用。
　　4 结果
　　本组除1例因大脑中动脉大出血抢救无效死亡外，其余全部平稳耐受手术，术毕各项生命体征平稳。带馆回ICU病房，待自主呼吸功能恢复平稳后拔管。
　　5 讨论
　　颅脑损伤合并口腔颌面部损伤病人的特点：不仅神志昏迷，颅内压增高，呼吸循环功能障碍，同时血块异物以及组织水肿已造成呼吸道梗阻。且出血多，术中、术后呼吸道管理困难，故气管插管或气管切开是保证呼吸道通畅的最佳措施。由于手术涉及口腔颌面部，经口插管会妨碍手术，故须经鼻插管或气管切开更好。同时，血液和分泌物常进入气管，易造成下呼吸道梗阻，故应严密观察病人状态，听呼吸音，间断吸痰，据报道外伤昏迷病人死亡病例的15%，是由呼吸道梗阻造成的，所以保持呼吸道通畅应该放在抢救和麻醉措施首位，本组21例病人入院时均见呼吸急促、发绀 、烦躁、予从气管插管或气管切开后呼吸平稳，瞳孔也较前缩小，术中保持呼吸道通畅，正常通气，保证脑氧供应，减少了因缺氧和高碳酸血症所致的脑水肿等继发性损害。术后，因病人未完全清醒带管回病房，由利于术后呼吸管理，减少意外发生。本组21例患者中由12例入院时即发生休克（占57.14%、），经快速输液、输血后休克纠正，为抢救生命和尽早手术打下了基础。书中注意BP、P、CVP、SPO2、ECG等的监测，维持循环稳定，对于改善脑氧供应，保护心脑肝脏、肾脏等重要器官功能意义重大，不能忽视。充分注意麻醉药对血压的影响，在病人心排血量和组织灌注不足的情况下，使用任何静脉麻醉剂都应特别小心。因此应尽力避开这些因素，注意软柔操作、诱导平稳，麻醉药达到一定程度，术中控制颅内压，禁止引起颅内压升高的药物；正常通气，保持呼吸、循环稳定、联合应用利尿、脱水剂从及激素和巴比妥类药等措施都是控制颅内压的有效方法，总之，对于重型颅脑损伤合并颌面部损伤病人急救和麻醉处理应沉着冷静，抓住关键。保持呼吸道通畅，维持循环功能稳定，控制颅内压为此类病人急救和麻醉处理的关键。