41例肘管综合征治疗分析:肘管综合征

　　[摘要] 目的 探讨肘管综合征的病因、临床表现、治疗方式。方法 尺神经松解并前置治疗肘管综合征。结果 术后尺神经恢复效果满意，优良率达92%。结论 对肘管综合征应早期诊断、早期手术治疗。
　　[关键词]肘管综合征； 尺神经； 前置
　　[中图分类号] R651.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-197-01
　　
　　肘管综合征是临床上最常见的上肢神经卡压征之一[1]，由Feindel和Stratford于1958年提出，是指尺神经在肘管尺神经沟处受压而产生的神经损伤症状。自2001～2008年，我院共手术治疗肘管综合征41例，并进行随访，效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组41例42侧；男30例，女11例；年龄21～59岁之间，平均40.2岁；右侧24例，左侧16例，双侧1例；重体力工人18例，电脑技术人员9例，学生3例，其他11例；病程3个月～11年，平均3.6年。病因：肘部外伤史27例，其中肱骨外髁骨折7例，内髁骨折6例，髁上骨折3例，髁间骨折2例，尺骨鹰嘴骨折4例，创伤性关节炎5例；类风湿性关节炎3例；尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间腱膜组织压迫10例；肘部腱鞘囊肿1例。
　　1.2 临床表现 所有41例患者均有尺神经支配区的感觉障碍，手尺侧及尺侧一个半手指感觉异常；39例手的精细动作不灵活；8例肘部、前臂近端尺侧有酸痛感。体征：尺神经支配区刺痛减退41例，手内肌萎缩39例，爪形手畸形28例，肘部尺神经Tinel征41例。电生理检查：本组41例32例行肌电图检查，结果均发现尺神经经过肘部的运动神经传导速度减慢，潜伏期延长，诱发感觉电位消失。
　　1.3 治疗方法 尺神经松解并前置：皮下前置术11例：将尺神经置于屈肌、旋前圆肌表面，皮下组织下面；肌肉内前置术4例：屈肌、旋前园肌部分切开，将尺神经置于肌肉内；肌肉下前置术26例：将尺神经置于屈肌、旋前圆肌下面。以上术后均屈肘石膏托固定3周，拆除石膏后行功能锻炼。
　　2 结果
　　本组41例，随访6～24月，根据神经修复疗效评定分级标准[2]：优：手无畸形，功能正常或基本正常；良：手无畸形或仅有轻度畸形，功能基本正常，日常生活自理有小的困难；可：手内在肌部分恢复，手有部分功能，但生活自理有困难；差：畸形明显，功能基本丧失。随访见表1。
　　表1尺神经前置位置与疗效
　　3 讨论
　　3.1 解剖学特点 肘管是尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨鹰嘴头之间的纤维性筋膜鞘和尺神经沟形成的骨性纤维性鞘管，尺神经从中走行。肘管综合征是尺神经在肘管内由于牵拉或卡压出现的手尺侧麻木、爪形手畸形及手内在肌萎缩的一组症候群。肘外翻或肘伸直受限使尺神经在肘管内走行中张力过大或反复摩擦是本综合征的重要原因，而引起肘部畸形的主要原因为外伤，本组肘外伤共27例，占总数的65.9%。
　　3.2 治疗的选择 在肘管综合征所有手术治疗方法中，Dellon[3]认为尺神经松解联合尺神经前移术的疗效最好。肘管综合征的发病机制包括肘部尺神经的机械压迫和慢性缺血性损伤两方面，并且两者之间可相互作用[4]。尺神经前移改变了尺神经的走行路径，去除了压迫因素，缩短了走行距离，因此能取得较好的疗效。本组均以肘内侧肱骨内上髁为中心，作一平行于尺神经走行的纵行切口，长约12～15cm，切开皮肤、皮下、筋膜，游离松解尺神经并前置，术毕检查尺神经是否受压、扭曲。
　　3.3 疗效分析 从本组统计看，尺神经肌下前置优良率92%，皮下前置优良率82%，肌内前置优良率25%。将尺神经置于屈肌及旋前圆肌下，可防止尺神经再次滑回尺神经沟，不易损伤且能防止尺神经锐性成角形成新的卡压。老年及下脂肪多的患者可选用皮下前置，但其由于前置的尺神经位置表浅有再度损伤的可能。肌肉内前置由于新的神经床容易形成广泛疤痕而出现再次卡压，故疗效差。我们认为尺神经肌下前置效果最好。
　　3.4 注意事项 对于诊断明确的患者，应尽早手术治疗，术中应注意以下技术细节：①手术切口以肱骨内上髁前1.5cm为中心，切口长12～15cm，避免损伤前臂内侧皮神经。②术中应切除肱骨内上髁近端一部分内侧肌间隔，防止前置后的尺神经再次卡压。③尺神经前移时，应注意保护其血运，文献报道[5]肘部尺神经的伴性血管主要来源于尺侧上副动脉，并且在肘管附近有着丰富的吻合网。手术游离尺神经时除保留筋膜组织外，可带少量肌肉纤维，以保护伴行血管。④对于尺神经内疤痕形成或神经外膜增厚的患者，应同时作神经束间松解减压。⑤尺神经皮下前置时，应把深筋膜与皮下组织悬吊数针，以防神经滑回肘管；肌下前置时，应在直视下缝合肌肉，避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。⑥手术应在止血带下操作，术毕应严格止血，防止血肿机化再度压迫尺神经。⑦神经周围注射醋酸考地松⑧术后曲肘石膏固定3周，逐渐肘关节功能锻炼，改善血运，促进肘关节和尺神经功能恢复。
　　参考文献
　　[1] 顾玉东.手外科手术学[M].上海：复旦大学出版社，2003：522-523.
　　[2] 顾玉东，王澍寰.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：216-217.
　　[3] Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapmen at the ellow[J]. J Hand Surg (Am), 1989,14:688-700.
　　[4] 杨运平，徐达传，等.肘部尺神经血供的解剖及其临床意义[J].中华骨科杂志，2000，20：82-84.
　　[5] Breidenbach WC, Terzis JK.The blood supply of vascularized nerve grafts[J].J Reconstr Miccrosurg,1986,3:43-58.
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