经脐单孔腹腔镜胆囊切除术38例报道|单孔腹腔镜胆囊切除术

　　[摘要] 目的 探讨经脐单孔腹腔镜技术在胆囊切除中的应用价值。方法 对38例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。结果 38例手术中37例获得成功，手术时间32-65分钟，无术中术后并发症，术中出血约15-35毫升，术后7天恢复工作，术后3个月回访均无异常感觉，腹部无明显手术瘢痕，1例因腹腔粘连而行三孔胆囊切除术。结论 单孔腹腔镜胆囊切除术，术后无明显手术瘢痕，满足了部分病人的美容需求。
　　[关键词] 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 瘢痕
　　[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-021-01
　　[Abstract] Objective Discussion after navel single-hole peritoneoscope technology in gallbladder excision application value. Methods To 38 examples after navel single-hole peritoneoscope gallbladder excision method. Results 38 example surgeries 37 examples obtain successfully, the surgery time 32-65 minutes, after not having in the technique the technique the complication, in the technique bleeds the approximately 15-35 milliliters, technique latter 7 days resumes the work, the technique latter 3 months pays a return visit does not have exceptionally felt, abdomen not obvious surgery scar, 1 example because of abdominal cavity adhesion, but line of three gallbladder excision method. Conclusion Single-hole peritoneoscope gallbladder excision method, after the technique, not obvious surgery scar, has met the partial patient"s cosmetology need.
　　[Keywords] After navel single-hole peritoneoscope gallbladder excision method; peritoneoscope gallbladder excision method; scar
　　自2008年12月至2009年10月，我院采用经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术38例，其中37例顺利完成，1例因腹腔粘连严重改行三孔腹腔镜胆囊切除术，现报道如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料 本组38例，其中女25例，男13例，年龄在20-45岁，平均36岁，其中15例胆囊息肉，23例胆囊结石并慢性胆囊炎。病例选择标准：胆囊良性病变，无严重炎症发作，无严重合并症。无右上腹部手术史。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 特殊器械 器械为杭州医达器械厂生产的专用单孔器械。由于穿刺器末端膨大部分直径缩小，可以减少穿刺套管引起的外部器械冲突，并且有5mm塑料螺纹套管便于操作时变换方向，和进入弯操作器械。所有操作器械较普通腹腔镜器械加长5厘米。并且有直操作器械和上弯和下弯操作器械。
　　1.2.2 术前准备 常规术前准备，无腹腔镜手术禁忌症，脐部常规清洁处理，术前常规清洁灌肠，置胃管。
　　1.2.3 手术经过 病人取头高脚低，略向左侧倾斜15度，手术者站于患者右侧，助手站于患者左侧，沿脐部下缘作长约15mm切口，气腹针穿刺，建立气腹，气腹压力为12mmHg，于切口置入1个5mm trocer和2个5mm塑料螺纹套管，分别进入腹腔镜及操作器械器械，用电凝钩切开胆囊系膜，解剖胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，分别上钛夹或HEM-O-LOK夹闭并切断，将胆囊自胆囊床剥离。也可逆行自胆囊底分离胆囊，致胆囊管，胆囊动脉可用超声刀切断或用钛夹和HEM-O-LOK夹闭，然后用套扎线套扎胆囊管并切断。冲洗手术野，查无出血及胆漏，于切口取出胆囊，缝合脐部切口。
　　2 结果 1例因胆囊与大网膜、结肠粘连致密，分离粘连困难，改行三孔腹腔镜胆囊切除术，其中37例均顺利完成，手术时间为32-65分钟，术中出血约15-35ml，未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生。术后第12小时进食，术后3天出院切口均甲级愈合。术后1个月随访，病人均无任何异常不适，腹部无明显手术瘢痕，对美容效果非常满意。
　　3 讨论 经脐入路手术是一种腹壁无明显疤痕的手术技术。1997年Navarra等最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，此后，这一手术在世界各地逐次开展起来，我们国内首先报道的是朱江帆，我们省内最早开展此项技术的是胡三元教授。我们自2008年12月致2009年10月成功完成37例经脐入路腹腔镜胆囊切除术，效果满意。通过38例单孔腹腔镜胆囊切除术有如下体会。
　　3.1 可行性及优势 胆囊结石并胆囊炎，胆囊息肉样变为胆道外科常见病、多发病。传统开腹手术对病人创伤大，恢复慢，腹壁留瘢痕较大，LC手术创伤小，恢复快，痛苦小。目前已成为胆囊手术的金标准。但仍有部分年轻患者，特别是年轻女性患者惧怕手术后留下的小瘢痕，追求腹部无疤痕的手术。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，是从脐这一腹部自然疤痕进入腹腔内，术后瘢痕隐蔽，不易发现，几乎看不出手术创伤的痕迹，充分满足了部分病人对美容的需求；术后疼痛轻，减少了术中，术后麻醉药物及镇疼药物的用量；术后恢复更快，住院时间更短，住院费用减少。
　　3.2 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术存在的问题 及我们的应对方法(1)首先是脐周套管与器械之间的外部冲突。常规腹腔镜手术时，器械是从不同角度进入腹腔，手术野显露好、器械操作角度大，操作范围大，器械可左右、前后、上下操作，腹腔外的操作互相不受影响。然而，TUES手术时腹腔镜和器械均经脐部进入腹腔，器械平行进入腹腔，并且支点都在脐部，操作时脐部套管和器械之间都可发生冲突，器械进入腹腔后伸缩较容易，前后左右操作较困难。解决这一问题我们选用了医达公司生产的无膨大的穿刺器械，及弯的操作器械，可避免腹部器械间碰撞，使器械间的距离明显增加，相互干扰减少。(2)操作器械与腹腔镜几乎平行，器械之间容易发生相互遮挡，影响手术视野。解决这一问题可用镜体的旋转，弯的操作器械，操作时用伸缩操作，配合较小的左右前后的操作一般都能完成手术。(3)手术野暴露效果差：多孔手术可通过穿刺点的变换从不同的位置拨挡组织使手术野得到较好的暴露。单孔手术明显受限，并且刚开展这一术式操作速度也相对较慢，如遇出血操作难度更大。所以开展经脐单孔胆囊切除对病人的选择要求相对较高，尽量选择无腹部手术史，单纯性胆囊结石并胆囊炎或胆囊息肉，及不超重的病人。术中操作尽量使用预防性出血的操作，及止血切割可靠的操作器械如超声刀，如遇血管先夹闭后切断。对于粘连的松解，可用超声刀边分离、边切开，一般紧贴切除的组织。
　　TUES技术作为一项新技术，仅仅是开始，还远未成熟，需要不断进行技术和器械的改进，同时也需要术者必须有熟练的内镜操作技术，丰富的临床经验，深厚的解剖学基础，作为一种新的手术方式给患者带来的创伤更小，术后伤口藏匿于脐孔内，不留外观瘢痕，更容易被病人所接受。
　　参考文献
　　[1] 朱江帆,马颖璋,于金玲,胡海.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J].中国微创外科杂志,2008,8(8):742-743.
　　[2] 黄志强.黄志强胆道外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:189.