心肌梗死静脉溶栓的适应症和禁忌症【急性心肌梗死病人静脉内溶栓治疗的护理】

来源:日本留学 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 目的 探讨尿激酶静脉内溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察与护理。方法 在适应症范围内对248例急性心肌梗死患者采用静脉内给药法行尿激酶溶栓治疗。结果 通过溶栓治疗,248例急性心肌梗死病人,其中154例溶栓成功,溶栓再通率为62.1%,仅6人因并发症而死亡,最终242人痊愈出院。结论 在护理过程中,充分做好溶栓前的准备,掌握溶栓的基本方法,做好病人的心理护理,监测病人的心电变化及临床症状,详细做好护理记录,观察病人有无出血倾向,正确指导病人下床活动,是溶栓治疗必不可少的,对溶栓能否顺利进行有重要意义。
  [关键词] 急性心肌梗死; 静脉溶栓; 护理
  [中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-164-01
  
  急性心肌梗死是心内科常见的急症、重症病人,且发病率高,严重者可发生心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症,甚至导致死亡。因此,心肌梗死急性期最有效的办法是早期恢复闭塞的冠状动脉血流,进行溶栓治疗,获得成功的再灌注,挽救濒死的心肌,防止梗死面积进一步扩大,降低死亡率。通过我科2004年4月―2010年4月救治的248例急性心肌梗死病人静脉溶栓的护理,认为在临床护理工作中,只有掌握溶栓的护理要点,制定相应的护理措施,才能提高病人的存活率,降低死亡率,提高病人的生活质量,减少并发症。现将护理体会总结如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  2004年4月―2010年4月住院248例心肌梗死患者,男166例,女 82例,年龄为35―70周岁,平均年龄为62.3岁,心电图梗死部位:前、侧壁心肌梗死136例,下壁、后壁心肌梗死112例,按照1997年WHO制定的AMI标准,符合溶栓条件[1],进行国产尿激酶溶栓,尿激酶生产厂家为辽宁卫星制药厂,批号为031202,再通154例,未通94例,再通率为62.1%,溶栓过程中发生心律失常的158例,其中发生快速型心律失常102例,发生缓慢性心律失常56例,合并心力衰竭42例,合并心源性休克25例,最终242例痊愈出院,仅6人死亡。
  1.2 用药前准备
  溶栓前做12导心电图,以与用药后的心电图相比较。另外,因尿激酶的主要副作用是出血,在用药前应检查血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原测定、配血备用。
  1.3 溶栓方法
  取尿激酶100万单位-150万单位加入生理盐水100毫升内于30分钟均速滴入,滴速为65-70滴/分。具体操作方法如下:将10-15瓶尿激酶粉剂,用50毫升一次性注射器溶解于50毫升生理盐水中,每瓶依次注入生理盐水3-5毫升,平放于操作台上,待最后一瓶尿激酶注射完生理盐水时,最先注入的尿激酶已完全溶解好,然后按次序依次抽吸已溶解的药液。
  2 血管再通评估
  2.1 以溶栓后2小时内心电图ST段抬高最显著的导联回降≥50%为血管再通的间接指标,本组溶栓治疗有96例,再通率为22%。
  2.2 以溶栓后2-3小时内出现加速性室内自主心律等心律失常,为血管再通的间接指标,本组溶栓治疗有61例,再通率为24.5%。
  2.3 以溶栓后2-3小时内胸痛基本缓解为血管再通的间接指标,有62例,另外32例,4小时后胸痛基本消失,再通率为37.1%。
  2.4 血清CPK―MB酶峰提前于14小时,本组有21例,再通率为8.4%。
  3 护理
  3.1 安慰疏导病人,做好病人心理指导。第一,医护人员以周到的生活护理、和蔼的态度安慰病人;第二,耐心听取病人的倾诉;第三,向患者解释吸氧及监护设备的作用;第四,及时与患者沟通,让患者适时地释放心理压力;第五,如病情危重需进行抢救时,护理人员要有条不紊地进行抢救,不要惊慌失措,以免引起病人恐惧心理。
  3.2 溶栓后由于梗死血管再通,常发生快速型心律失常。在溶栓前常规床边备除颤器、临时起搏器,配制好利多卡因、胺碘酮,另外,为应急缓慢型心律失常的发生,常规床边备阿托品,以备急用。
  3.3 溶栓后由于梗死血管再通,原缺血缺氧的心肌恢复正常或部分正常,为了严密观察心肌缺血的改善情况,及时评估溶栓疗效,备心电图机于床边,分布于溶栓完毕时、溶栓后1/2、1、2、3、4、6、8小时各复查12导联心电图一次,并于溶栓前的心电图相比较,及时评估ST―T变化。
  3.4 溶栓后应监测心电监护情况,观察有无心律失常的发生,监护护士应保证监控无误,正确区别监控导联的伪差,假性心律失常。发现心律失常及时记录,分析心律失常的性质,及时处理。
  3.5 心肌梗死溶栓后可出现一过性低血压,对于低血压状态,应注意监测血压变化,每30分钟测血压一次,一般不必应用药物。对于血压降低并出现周围循环灌注不足的病人,则要积极处理,开通二条以上静脉通路,并保持通畅,配制好多巴胺、多巴酚丁胺,连接微量泵备用。
  3.6 溶栓过程中应由专人护理,耐心听取病人的主诉,及时评估胸痛的程度,及时记录胸痛的时间、部位,胸痛缓解说明心肌得到再灌注,溶栓治疗有效。对于胸痛症状不缓解者,及时给予止痛药及扩血管药以缓解疼痛,防止梗死面积的进一步扩大。
  3.7 对于心肌梗死合并心力衰竭的病人,应注意观察心衰的症状,如胸闷、憋气、咳嗽、气促、能否平卧等,对此,协助病人取适当的体位,遵医嘱用扩血管药及利尿剂。
  3.8 出血时溶栓治疗最常见的并发症,尤其是年老、体弱、女性、有明确高血压、糖尿病史、长期服用抗凝药的患者,要特别注意,严格床头交接班及书面交接班,严密观察神志、瞳孔、血压、视力、全身皮肤粘膜、大少便及痰的颜色,对此类病人静脉穿刺时做好采用留置针,避免反复穿刺,用药期间嘱病人不要腹部热敷,以免增加出血危险。
  3.9 严密观察心肌酶谱的变化,常规每2小时查心肌酶谱一次,并记录。简单绘画酶峰与时间曲线,观察CPK―MP酶峰是否提前出现。
  3.10 严密观察有无栓塞的症状,尤其是房颤、瓣膜病合并心肌梗死的患者,应加强观察病人的神志、言语、面部表情及肢体活动等变化。
  3.11 溶栓后,对于无并发症的病人,应正确指导病人下床活动,发病1-2天,患者应绝对卧床休息,做肢体被动运动,生理护理全部由护理人员照顾;发病第3天,患者有CCU病房转入普通病房,卧床休息,但要在床上做力所能及的活动,如主动翻身、活动肢体等,护理人员协助病人生活护理;发病的第4-7天起病人可逐步行床边活动、室内散步、走廊活动及室外活动。活动时应遵循循序渐进的原则,护士应观察病人的病情变化及活动量的耐受情况。AMI病人早期下床活动,可加快患者体力和心理状态的恢复,避免长期卧床带来的并发症[2]。
  4 讨论
  AMI是因各种原因阻塞冠状动脉,心肌长时间持久的缺血引起的不可逆的坏死。从病理、生理上看,急性冠脉闭塞是由于斑块破裂,继发血栓形成而引起的。及时、有效、持续和安全地开通梗死相关血管,实现再灌注是AMI治疗的关键。研究显示,溶栓治疗可以恢复血管再通,静脉溶栓治疗心肌梗死可明显限制心肌坏死范围,拯救濒死的心肌,降低病死率,改善幸存者心功能[3]。尿激酶系纤维蛋白酶原激酶,可直接激活纤溶酶原,转变为纤溶酶,发挥溶栓作用,其半衰期为15-20分钟。快速给予一定剂量药物可以迅速渗入血栓内部,激活血栓中的纤溶酶原,血栓的主要成分纤维蛋白随之降解为纤维蛋白水解物,导致血栓溶解。大部分患者在溶栓后6小时之内再通,部分病人在溶栓6小时之后再通。再灌注实现并且提早出现对于AMI患者有不同的意义,早期再灌注可以挽救心肌,缩小梗死范围及透壁程度,抑制心室扩大、重构,改善左心室功能,而发病6小时后再灌注,则不能产生挽救心肌的作用,仅可通过增加梗死区室壁僵硬度,阻止梗死扩展或促进梗死区纤维组织、胶原组织增生,促进梗死愈合来抑制心室重构[4]。而静脉溶栓成功的关键因素之一是:尽可能缩短发病到溶栓开始的时间,分析该时间段的组成主要包括:(1)起病到就诊时间;(2)就诊到确定心肌梗死的诊断时间;(3)确诊后决定采用静脉溶栓治疗的时间;(4)从确定选择静脉溶栓到开始溶栓的时间。第一要素主要取决于全民健康意识,主要是通过不断加强心肌梗死知识的宣教,提高全民健康意识才能达到。第二、三时间段则与医疗机构处理疾病的机制有关,要通过不断深入地专业知识培训才能得以提高,最后一个时间段则与医护密切配合是分不开的,这一时间段主要包括取药、配药、注射前准备及注射几个环节,我们体会到注射前需较长时间,尤其是使用尿激酶为溶栓剂时,溶栓方法的改良可大大缩短这一时间段[5]。凡是溶栓成功的病人,心肌坏死范围缩小,病人并发症少,心功能良好,降低了病死率,提高了病人的生活质量,另外,病人愈后快,住院时间缩短,为病人节省了部分经济费用。
  参考文献
  [1] 钱学贤.现代冠心病监护治疗学[M].北京:人民军医出版社,1994:138.
  [2] 范巧珍,邱少红.急性心肌梗死无并发症患者早期下床活动的护理[J].中国实用护理杂志,2002,18(6):18―19.
  [3] 曾勇,朱文玲,倪超,等.急性心肌梗死溶栓治疗改善左心室功能的作用[J].中华心血管杂志,1997,25:192―194.
  [4] 陈培民,陈雪梅,等.尿激酶治疗急性心肌梗死给药方法与短期疗效分析[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(7):42―43.
  [5] 俞申妹.急性心肌梗死静脉内溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志,2002,17(1):40.

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