【一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核】脊柱结核如何治疗

　　[摘要] 方法 收集自2005年1月-2010年10月一期行病灶清除植骨内固定手术治疗41例脊柱结核患者临床资料。全部患者在术前强化抗结核治疗后，进行一期病灶清除植骨内固定手术，术后支具制动2月及规律抗结核治疗一年。结果 全部患者均得到随访。全部患者脊柱疼痛消失，局部无复发，脊柱融合、内固定无松动断裂。脊柱后突畸形得矫正满意。神经功能恢复满意。结论 术前强化抗结核治疗，手术一期进行病灶清除植骨内固定手术治疗脊柱结核，术后规律抗结核治疗，可以有效治疗脊柱结核。
　　[关键词] 脊柱结核； 手术治疗； 植骨
　　[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-119-01
　　
　　脊柱结核手术治疗从早期的单纯脓肿引流、病灶清除逐渐发展到植骨融合、内固定，脊柱稳定性的重要性越来越受重视。现报道我院2005年1月-2010年10月一期行病灶清除内固定植骨手术治疗41例临床资料。
　　1 材料与方法
　　1.1 病例资料 本组41例，男27例，女14例，年龄18-75岁。胸椎（T4-T10）10例；胸腰段（T11-L2）18例；腰椎（L5-S1）13例；其中病灶侵犯脊柱单节段4例；2节段28例；3节段以上9例。临床表现均有相应病变部位的不适疼痛，轻度患者有胸部束带感，28例有一侧肢体放射痛，腰椎病例均伴Thomas征，拾物征（+），截瘫13例。经临床检查，X片、CT、MRI检查诊断明确。
　　1.2 术前准备 术前行正规肺外结核标准抗痨方案HREP（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠）四联化疗2-3周，链霉素加强治疗2周，加强支持疗法改善全身症状，卧硬床限制脊柱活动，到全身症状改善结核中毒症状缓解，血红蛋白≥95g/L,白蛋白≥34g/L，可考虑手术。
　　1.3 手术方法 全麻，胸椎经胸入路，胸腰段采用胸、腹膜外联合入路或胸腔内加腹膜外联合入路。腰椎经肾切口腹膜外或腹直肌旁腹膜外，辅助后方入路进入。进入病灶区，保护周围减少污染，彻底清理脓液、干酪样物质、死骨，处理椎体节段血管，防止术后出血，清理病椎，彻底切除压迫硬膜的病理组织，彻底减压。上下缘椎体软骨板清理干净，然后用自身髂骨植入切除病椎后的遗留空洞，用内固定装置固定病椎上下两椎体，重点脊柱稳定，伤口清洗，放置负压引流或胸腔闭式引流，按解剖层次关闭伤口。
　　1.4 术后处理 术后2-3天，拔引流管。卧床3周左右，用支具保护脊柱2个月左右，定期复查X片，了解植骨融合情况。术后继续四联抗痨药物半年至1年。定期复查肝肾功。
　　2 结果
　　术后14天左右拆线，伤口一期愈合，后腰痛下肢放射痛消失。随访6月-2年，未发现结核复发。植骨融合，内固定无松动、移位。术后经X片，CT或MRI检查，无残留病灶，后突畸形矫正满意，矫正度平均达70%。未发现术后椎管狭窄。
　　3 讨论
　　近年来，由于人口增长和流动性增加，全球结核疫情呈恶化趋势。结核发病率逐年增加。脊柱结核占骨结核50%，诊断治疗不及时，极易累及椎管产生脊髓神经压迫导致截瘫。实质上脊柱结核治疗属于综合性治疗。
　　3.1 脊柱结核化疗 脊柱结核是全身结核的局部表现。在进行手术治疗前，化疗为基础治疗，也是保证手术治疗效果良好及预防结核病灶复发的关键。化疗方案要保证“早期、联合、适量、规律、全程”方针，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠四联用药3月和异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联用药6-12月。
　　3.2 手术指征及时机 结核病属于特殊感染性疾病，随近年来发病率增加，耐药病株的出现，术前应根据患者的具体情况制定个体化的治疗原则。能否耐受手术应参考：骨破坏的程度和部位、脊柱畸形和稳定性、医院条件和手术技术等诸方面因素而决定。一般认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是[1]：脊髓受压，神经功能障碍，脊柱稳定性破坏，脊柱严重或进行性后突畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则为相对手术指征。
　　术前抗痨治疗必须规范实施达4周以上[2]，肺结核及其他肺外结核病灶处于静止或相对稳定；混合感染得到控制；病灶稳定，脓肿不增大，窦道分泌物减少；全身结核中毒症状改善；内科心肺基础病控制平稳，电解质水平正常。但对于出现脊髓神经功能受压症状应采取积极手术治疗，甚至可视为急诊手术。
　　3.3 手术方式 病灶的处理是实现脊柱结核治疗目的的基础与关键。其目的是清除病灶及椎管内的脓肿，干酪样死物、死骨，保障抗痨药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓及马尾神经的压迫。
　　3.3.1 前路 脊柱结核主要侵及前、中柱[3]，所以经前路病灶清除是更合理、更直接、更彻底的手术方式。相对于后路病灶清除而言，前路的优势：可以直视下清除病灶和植骨，同时行脊柱结构的重造，特别对合并髂窝脓肿的病例，可一并解决。
　　3.3.2 后路或前-后联合 下腰段，特别是腰骶段结核，有时前路手术对病灶清除后重建脊柱稳定，有一定困难。则可采用后路固定，前路清除病灶的方式。
　　3.3.3 重点脊柱稳定性 近20年来随脊柱外科内固定发展，脊柱结核术后要获得稳定性，前路融合必须与后路融合同时进行，特别要依靠内固定器械的辅助。随着脊柱内固定技术的发展，大多数学者主张病灶清除、植骨融合后使用内固定。重建脊柱稳定性，促进植骨愈合。坚强的内固定使椎管恢复正常形态后为神经功能恢复创造了条件，又可防止畸形加重或植骨块移位压迫神经。感染物质的彻底清除又减少了脊髓动脉感染血栓的发生率，也有利神经功能恢复。
　　病灶清除后，I期应用内置物也是担心感染扩散，作为病灶区域内一种异物，有可能造成骨溶解。病灶蔓延的后果，与表皮葡萄球菌相比结核杆菌对金属内置物粘附性较小，产生的生物膜既小又薄，增填性较弱，结核杆菌对钛合金，不锈钢材料的体外粘附能力差，也从临床上得到证实[4]，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础。内固定虽然显著提高了手术后脊柱的稳定性，但也同时牺牲了脊柱节段功能，因此应用时需严格掌握指征。
　　参考文献
　　[1] 许建忠.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识[J].中华脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：889.
　　[2] 林羽.脊柱结核诊疗中存在的误区与对策[J].结核病与胸部肿瘤，2004，1：6.
　　[3]金格勒.脊柱结核术后复发危险因素的分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，7：516-519.
　　[4] 周劲松，陈建庭，金大地等.结核分支杆菌对材料粘附能力的体外实验研究[J].中国脊柱脊椎杂志，2003，13（11）：670.