[急性有机磷农药中毒与临床抢救] 有机磷农药中毒的抢救措施

　　[摘要] 目的 探讨如何使用胆碱酯酶复能剂和尽快达阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈样症状，烟碱样症状及中枢神经系统症状，减轻对重要脏器（心、肺）的损害，以及积极预防反跳，从而提高抢救成功率。方法 迅速清除毒物，尽早使用胆碱酯酶复能剂并短期达阿托品化，对症治疗。结果 60例有机磷农药中毒患者中53例经及时抢救治疗3～10天后，病情稳定，痊愈出院；7例出现反跳，其中5例均经严密观察病情变化，酌情用阿托品维持5～11天痊愈出院，余2例死于呼吸衰竭。而发生反跳的时间一般为急性中毒的10h～6天，乐果中毒反跳时间较晚，大多在中毒的第5～9天。结论 有机磷中毒的抢救治疗其急性期处理关键是胆碱酯酶复能剂的应用及短期达阿托品化，这与首剂使用剂量和维持剂量有关 ；急性期处理后预防反跳重于治疗。
　　[关键词] 急性中毒； 有机磷农药； 胆碱酯酶复能剂； 阿托品； 乙酰胆碱酶
　　[中图分类号] R139+.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-061-01
　　
　　急性有机磷农药中毒是急诊工作中常见的急症之1。其作用机制是：有机磷农药主要是对乙酰胆碱酶的抑制，有机磷农药与真性乙酰胆碱酶酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量积聚引起。使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。严重者常死于呼吸衰竭。［1］经积极治疗后可使病情缓解，但是如果洗胃不彻底或胆碱酯酶复能剂的应用不当或阿托品减量过快或停药过早则易出现反跳现象，抢救不及时则死亡率高，同时阿托品化延迟也会导致死亡率增高。现将我院1996～2006年的60例有机磷农药中毒患者的治疗情况分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 60例患者中，男20例，女40例；年龄最大73岁，最小18岁，平均约29岁。服用农药种类：敌敌畏30例，乐果18例，敌百虫7例，甲胺磷5例。服毒剂量在20～250ml之间，且均为口服中毒。其中轻度中毒30例，中度中毒23例，重度中毒7例。
　　1.2 治疗方案
　　1.2.1 迅速清除毒物 60例患者均采用脱去污染衣物，用清水反复洗涤被污染皮肤、毛发，同时用清水反复洗胃，彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［2］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味；有动物实验证实存在“肠肝循环”被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更高的物质（如对硫磷氧化成对氧磷后，毒性可增加300～6000倍）同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78 h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；据报道有机磷中毒72 h死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［3］。首次洗胃液量以20000～30000 ml为宜，为了不延误抢救，主张一律用32 ℃～ 38 ℃温开水加少许食盐洗胃［4］。如用自来水洗胃，可致低体温。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管［5］，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过500ml等）应紧急剖腹造口洗胃［6］。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻。
　　1.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用 有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［7,8］。有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（又称中毒酶），失去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h内容易产生“老化”。 一般来说，分子中含有甲基的易使胆碱酯酶“老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。如乐果含两个甲基，故胆碱酯酶复能剂的效果差；对硫磷（1605）含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”，因而胆碱酯酶复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［9］。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍差。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［10］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。目前以氯解磷定为首选。复能剂治疗有效的有机磷农药有对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、特普、乙硫磷（益赛昂，1240）等；对敌敌畏、敌百虫中毒的疗效差；对乐果、马拉硫磷、八甲磷等效果可疑或无效［11］。因此，在治疗对复能剂效果差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主；对肟类复能剂有效的有机磷农药中毒应二者同用，这样可明显减少阿托品的用量及阿托品中毒的发生。
　　1.2.3 尽早短期达阿托品化 60例患者均采用阿托品和氯磷定治疗。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次分）和肺湿罗音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品。［12］短期达阿托品化的时间一般是在抢救的前半小时尽快达阿托品化，达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。其使用方法为：轻度则肌注阿托品2～5mg，以后则每隔1～2h肌注1～2mg，直至达阿托品化。达阿托品化后则每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情缓解，再严密观察3天以上。中度则静脉推注阿托品5～10mg，以后则每隔30min肌注2～5mg，直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情缓解，再严密观察5天以上。重度则静脉推注阿托品10～40mg，以后则每隔10～20min肌注5～20mg直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情缓解，再严密观察10天以上，预防反跳发生。氯磷定的使用均为0.5～1g静脉滴注，使用次数则根据轻中重的病情而定。
　　1.2.4 对证治疗 60例患者均根据患者不同症状给予及时对症治疗，同时加强护理，预防感染。以维持呼吸功能，维持水、电解质和酸碱平衡。
　　2 结果
　　 60例有机磷农药中毒患者中53例均及时抢救治疗3～10天后，病情稳定，痊愈出院；7例出现反跳，其中5例均经严密观察病情变化，酌情用阿托品维持5～11天痊愈出院，余2例死于呼吸衰竭。而发生反跳的时间一般为急性中毒的10h～6天，乐果中毒反跳时间较晚，大多在中毒的第5～9天。
　　3 讨论
　　 根据上述治疗结果可以看出及时彻底的清除毒物，预防反跳，尽早的使用胆碱酯酶复能剂、短期尽快地达阿托品化以及及时对症处理是治疗有机磷中毒的关键。这里值得提醒的是短期达阿托品化的时间笔者一般是在抢救的前30min尽快达阿托品化，达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。同时在治疗过程中患者病情一旦好转、稳定，不要疏忽大意，而更要严密观察以防止反跳。如果一旦发生反跳，则要引起高度重视及时处理，才能减少死亡率。
　　降低死亡率为了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期达阿托品化和首剂使用阿托品的量很关键；因为阿托品能与M胆碱能受体结合竞争性地阻滞乙酰胆碱对M受体的激动作用，从而阻断节后胆碱能神经对平滑肌、腺体和心脏等效应器官的支配。剂量很大时还能阻断神经节N胆碱能受体。因而对抗血液中因有机磷中毒而储蓄的大量乙酰胆碱；拮抗患者毒蕈样症状；阿托品在体内一般在静脉推注后12h内，有85%～88%从尿中排除，当再次追用阿托品时因为首剂阿托品量足够大，它在短期内不能完全代谢，这就能保证有足够的阿托品对抗在体内积储的大量乙酰胆碱，同时有利于在短期内达阿托品化［1］。2是防止反跳，有机磷中毒发生反跳是因为：（1）阿托品减量过快和停药过早；（2）洗胃不彻底，残留毒物吸收再次出现中毒；（3）与中毒药品种类有关，如氧化乐果，对硫磷及内吸磷等；（4）与中毒持续时间有关；（5）与临床医师经验不足，对反跳的先兆症状缺乏认识或者未全面仔细观察病情变化而失去抢救机会有关。
　　对阿托品及复能剂使用，提倡早期、足量、反复、准确给药，尽快短期内达阿托品化；阿托品化的维持给药不得少于72h，乐果中毒不得少于1周。阿托品给药方法，以静脉给药较佳，可持续均匀的拮抗有机磷的毒性，缓解患者的毒蕈样症状。但是阿托品应用指标是达阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停药指标，主要依靠胆碱酶活力高低而定，如中毒症状完全消失，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上可考虑停药观察。
　　对乐果中毒反跳病例，仍主张在使用阿托品及复能剂的同时，输注新鲜全血，以降低反跳死亡率。对并发呼吸衰竭的病人，可考虑气管插管或气管切开。进行机械通气，以保证肺的通换气，避免因缺氧而加重中毒。
　　总之，有机磷中毒的抢救治疗急性期处理关键是胆碱酯酶复能剂的应用及短期达阿托品化，这与首剂使用剂量和维持剂量有关 ；急性期处理后则预防反跳重于治疗，切不可麻痹大意放松后期的观察、治疗。病情观察要仔细，治疗要全面，防止并发症的出现。另一方面，阿托品减量不宜过快，停药不能过早是治疗抢救和预防反跳发生的主要措施，出现反跳现象应尽早使用阿托品，以维持患者生命，减少死亡。
　　参考文献
　　[1] 陈再英，钟南山.有机磷杀虫药中毒[M].内科学第7版,2008,1:926.
　　[2] 张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会[J].海南医学，2001，12（2）:14.
　　[3] Yamashita M，Matsuo H，Tanaka J，et al.Analysis of 1000 consecutive cases of acute poisoning in the suburb of Tokyo leading to hospitalization[J].Vet Hum Toxicol，1996，38：34-35.
　　[4] 胡丽萍.经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨[J].中华综合临床医学杂志，2004，11:69.
　　[5] 杨海燕，于卉兰.先行气管插管抢救急性重度有机磷中毒10例[J].泰山卫生，2003，3: 65.
　　[6] 张如录，颜新娥.剖腹洗胃抢救有机磷中毒11例分析[J].中华临床医学研究杂志，2003，8:70.
　　[7] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004，962.
　　[8] 许桂军.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶水平变化与临床意义[J].中华医学写作杂志，2005，12（13）:1098-1100.
　　[9] 戴建溪，李霖，朱燕燕.同步观察阿托品化胆碱酯酶活力与阿托品的用量和用法[J].中国医院药学杂志，2001，21（9）:542-543.
　　[10] 刘毅.有机磷中毒抢救中需注意的几个问题[J].临床医学，2004，24（5）:59-60.
　　[11] 朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1999:893-907.
　　[12] 陈再英，钟南山.有机磷杀虫药中毒[M].内科学第7版, 2008, 1:930.