腹部创伤患者在医生诊治前 创伤性胃损伤17例诊治体会

　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0102－02 　　【摘要】目的：提高对创伤性胃损伤的诊断及治疗水平。 方法：回顾性分析我院17例创伤性胃损伤的诊断治疗经验。结果：本组均行手术治疗，13例行单纯缝合胃修补术，4例行不规则胃部分切除术，术后均行胃肠减压，放置有效腹腔引流；16例治愈，1例死亡；1例并发粘连性肠梗阻，1例腹腔脓肿形成。结论：创伤性胃损伤在临床中不容忽视；早期诊断，及早手术治疗，术中合理处置是提高治疗效果，减少并发症的关键。�
　　【关键词】胃损伤 创伤性 诊断
　　 治疗随着社会交通事故及意外伤害的增加，创伤性胃损伤在临床中亦较多的出现，其诊断及治疗值得临床医生探讨。我院从2006年至2010年共收治创伤性胃损伤17例，现报告如下。�
　　1 临床资料 �
　　1. 1 一般资料 本组男13例，女4例，年龄7~50岁。致伤原因：交通事故伤8例，刀刺伤4例，钯钉扎伤2例，挤压伤1例，拳脚击伤1例，医源性损伤1例。伤后入院时间〈6小时者11例，6~24小时者4例，24小时以上者2例。住院时间10天以内13例，10~30天3例，30天以上1例。全组病人均有伤后进行性腹痛加重，有典型腹膜炎15例伴有休克8例，腹部透视有膈下游离气体14例，腹腔抽出不凝血性物5例，淡红色浑浊液体10例，术前胃管引出血性物9例，术前确诊9例，术中确诊8例。本组17例均行剖腹探查，胃体前壁大弯侧损伤8例，胃体前壁小弯侧损伤3例，胃底前壁损伤2例；其中前后壁贯通伤2例，胃壁组织严重挫伤、坏死4例；合并小肠破裂2例，横结肠破裂1例，脾破裂2例，肝挫伤1例，肠系膜损伤1例，开放性血气胸2例， 右肱骨外科颈骨折1例，右髋臼骨折1例，脑干损伤1例，严重复合伤1例。 �
　　1.2 治疗结果本组行单纯缝合胃修补术13例，胃不规则部分切除术4例，同时行小肠部分切除1例，小肠修补1例，结肠修补1例，脾切除2例，肠系膜修补1例，胸腔闭式引流2例。16例痊愈出院，1例因严重复合伤于术后24小时内死亡。术后切口感染2例，粘连性肠梗阻1例，腹腔脓肿形成1例，均经再次手术治疗治愈。�
　　2 讨论�
　　2. 1 致伤原因 胃由于有肋弓保护且活动度较大，胃壁较厚，柔韧性好，胃一般不易损伤。但往往上腹部穿入性创伤可直接造成胃开放性损伤，这种损伤不仅局限于胃前壁，后壁亦可能伤及［1］。本组6例上腹部穿入性创伤，均造成胃破裂，其中2例刀刺伤造成胃前后壁贯通伤。再者直接暴力作用于上腹部，如碾压、钝物打击、挤压等，此种创伤不但能造成胃壁挫伤、破裂，还可造成胃壁组织坏死，特别是饱食后膨胀的胃更容易损伤；本组1例因饱餐后上腹部遭拳脚击打，造成胃壁组织部分坏死、破裂。还有临床诊疗操作不当，亦可直接造成胃的损伤，本组1例就是洗胃过程中造成胃破裂。�2.2 诊断凡有上腹部受伤历史并有腹膜炎的炎症和体征者，开放性胃损伤不难诊断。对于闭合性腹部损伤合并胃破裂的诊断要根据腹部外伤史、暴力性质、受伤部位、餐前或者餐后受伤后腹痛进行性加重，典型腹膜刺激征，肝浊音界消失，胃管引流出血性物，呕吐物内有血液，均提示胃破裂的可能。如诊断困难，可通过X线检查及、腹腔穿刺明确诊断，如有条件，可行腹腔镜检查，本组2例上腹部刀伤即通过原伤口行腹腔镜检查确诊为胃破裂。本组术前确诊仅9例，5例因腹腔内出血剖腹探查确诊，3例因急性腹膜炎剖腹探查确诊。�2.3 治疗原则创伤性胃损伤易伴有其他脏器的严重多发损伤，治疗应以抢救生命为原则，在治疗危及生命的创伤及抗休克情况下，一旦胃损伤诊断或高度怀疑时，应及早手术探查腹腔。本组5例合并创伤失血性休克，3例合并感染性休克，均得到及时有效的救治；除1例因严重复合伤死亡外，其余预后较好。早期明确诊断，及早手术治疗，术中合理处置将有效的提高治疗效果，减少并发症的发生。手术治疗原则力求简单确切，术中探查要仔细全面，避免漏诊，彻底清除腹腔内容物，积血及渗出液，尽量减轻腹腔污染，减少毒素吸收，缓解中毒症状［2］。本组术中均用大量生理盐水反复冲洗腹腔，放置有效腹腔引流，本组1例因术后引流管堵塞，造成腹腔脓肿形成，值得注意；术后持续胃肠减压、禁食4~6天，行抗感染治疗，维持水电解质平衡，保持引流通畅，鼓励病人早期下床活动，获得较好的治疗效果。�2.4 剖腹探查注意点胃破裂一经诊断或极为可疑时，即应及早进行手术探查腹腔，探查必须彻底，应仔细探查胃及附近其他脏器损伤的情况。如穿入性损伤，应却开胃结肠韧带详细探查胃后壁有无破裂，胃贲门部和胃底部显露困难，容易忽略，须特别注意。临床上腹部外伤易发生多脏器损伤，本组有9例合并其他脏器损伤。术者术中探查不能满足发现一处脏器损伤，应全面细致地探查，注意隐蔽的胃损伤，本组1例开始是发现结肠损伤，修补后仍发现网膜后有积血及渗出物，后切开胃结肠韧带发现胃后壁破裂；还有1例刀刺伤，修补前壁裂口后，发现小网膜囊处有积血及食物残渣，后探查发现胃后壁有两处破裂口，一处位于贲门。发现穿孔或破裂后，胃壁出血血管用细丝线结扎止血，边缘整齐的裂口，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合，广泛损伤者，宜行胃部分切除术。
　　参考文献�
　　［1］ 吴阶平，裘法祖主编胃外伤性损伤,《黄家驷外科学》第五版［M］1063-1064, 人民卫生出版社 �
　　［2］ 万建华，费苏平等329例闭合性腹外伤急救措施及探讨［J］中国实用外科杂志1997（17）5, 222.�
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　　作者单位：463600 河南正阳县人民医院外科