检影操作中存在的问题及解决措施的思考|简述扩检和缩检的措施

　　[摘要] 检影验光是客观屈光检查当中重要的检查手段。检查者的技术水平和熟练程度直接影响验光结果的准确性。本文拟在检影教学当中，学生练习过程中容易出现的共性问题及解决方法进行探讨。
　　[关键词] 检影法； 验光； 教学
　　[中图分类号] R770.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-173-02
　　
　　使用各种眼科仪器检查患者的屈光状态，确定患者眼屈光不正的类型和应于矫正视力的屈光度数，这一过程称为验光[1]。完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段、精确阶段和终结阶段。检影镜验光法是一个重要的初始检查手段,它的目的是为了获得患者屈光情况的客观的初始测量数据[2]。检影检查可以使检查人员客观的确定屈光不正，规则散光和不规则散光，而且对于不合作患者，比如老人或者小孩均可检查。
　　但是检查者的技术水平和熟练程度直接影响验光结果的准确性，检查者应该有一定的理论基础，熟练的验光操作技能，才能胜任验光检查的工作。熟练使用检影法是在长期练习中培养的，在对视光专业学生的教学过程中，如何帮助学生尽快理解和掌握检影法的原理及操作，帮助他们克服遇到的困难，是提高学生检影操作能力水平的首要任务。在此，我们将探讨学生练习过程中通常会发生的一些共性问题，如果能够指导学生在操作练习过程解决这些问题，就能有效地提高检影结果的准确性和检查速度，提高学生对专业技能的学习兴趣和信心。
　　1 检影原理
　　检影全称“视网膜检影”，实际上是利用光线经过视网膜反射后形成影像的明暗及运动规律来判断屈光状态的一种验光方法。我们利用检影镜将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了改变，通过检查反射光线的变化可以判断眼的屈光状态[1]。
　　2 规范操作步骤
　　2.1 确定工作距离通常采用50cm或者67cm，相应的工作透镜为+2.00D或者+1.50D。
　　2.2 在工作距离处，用检影镜检查被检眼反射光的性质，从而判断被检眼的屈光不正。如果见到顺动，说明被检者远点在被检者或者检查者脑后，可以加正镜片进行矫正；如果见到逆动，说明被检者远点在被检者和检查者之间，可以加负镜片进行矫正，直到看到中和。
　　2.3 在检查反射光性质的同时，转动检影镜光带，如果发现每个子午线影动的亮度宽度一致，能够全部被球镜中和，说明被检者仅有球性屈光不正。如果发现各个子午线影动不一致，说明该被检眼有散光存在。
　　2.4 对于散光眼，首先寻找到主子午线位置，用镜片分别将两个主子午线的映光状态矫正为中和。这里可以采用两个球镜片进行分别中和，也可以采用球柱联合的方式中和。
　　2.5 正确记录检影结果。
　　矫正度数=矫正透镜-1/工作距离
　　3 学生检影练习产生误差的原因
　　3.1视线位置
　　开始检影时，要求检查者视轴与被检者视轴应在同一位置，不偏不斜，不高不低，不侧歪身体，尽量固视眼睛不要偏离这一视线，这样检出的结果才是最准确的[3]。
　　在课堂实训过程中，学生主要采用的是模型眼进行练习。但无论检查模型眼还是人眼，学生往往容易忽视两者视线位置。产生视线位置偏差的原因一部分是由于自身身高和桌面因素，通常容易出现两者在高度上的偏差；另一部分是由于镜片产生的强烈的反光，极大地造成视线的干扰，初学者会无意识的移向侧面来回避这些反光。但实际上，我们可以利用这些反光来校准被检者视轴的位置。正确的视轴位置应当尽量注视检影镜中央的小孔。如果怕光线耀眼，可以稍微移动位置来从镜片中心转移反光，使反光位于瞳孔与镜片的侧面边缘，但不能偏离视轴超过15°。资料显示，视轴偏离15°即会带来较大误差。如果偏离直线小于15°，将引起减少1/2的柱镜。大于15°，屈光不正会大幅增加[4]。
　　3.2 检影工作距离的定位
　　在检影时，必须保证一定的工作距离，通常检影工作距离为50cm或者67cm，换算为工作透镜为+2.00D或者+1.50D，不稳定的工作距离可以导致结果的重大误差，如果检查距离过近，将产生加上过多的正镜片或过少的负镜片结果，如果工作距离过远，将产生相反的结果。初学者通常在换片过程中难以保证检查距离，使工作距离出现偏差。
　　为了避免工作距离产生的误差，在教学初始阶段，即强调工作距离与产生误差的关系，保证学生掌握要点。指导学生利用自己的手臂来保持与模拟眼的相对位置。在检影过程中，随时检查工作距离，通过反复练习养成习惯以固定该距离。一旦确定自己的习惯，不要轻易改变，这样可以减少或避免因距离而产生的误差。
　　3.3 正确判断中和点
　　前文提到，根据被检眼反射光的性质，可以判断被检眼的屈光不正，从而选择适当的镜片进行中和，顺逆动的变化较为明显，但中和的判断较为抽象，通常在教学中会形容为“有光无影，有影无光”，“咸蛋黄样颜色”等。反射光的运动有3种主要特征：① 速度 当离远点远时，反射光运动速度慢。靠近中点时，运动速度变快。到达中和时，瞳孔全充满，不会看到运动。② 亮度 当离远点远时，反射光暗淡。靠近中点时，反射光变得明亮。③ 宽度 当离远点远时，瞳孔中反射光很窄。靠近中点时，反射光变宽。当中和时，会完全充满整个瞳孔[1]。
　　但实际操作中，模拟眼自身原因和检查者自身观察原因，看到的中和影像会有所不同。比如标准的光影不动状态；深浅两层影动状态；瞳孔中央和周边光影不同状态，剪动等等[5]，从而令学生无所适从，特别是刚接触检影的学生。不可一味死记硬背，应当通过观察，灵活掌握反射光的不同变化。
　　对于不能很好判断中和点的学生，首先要提醒学生注意两者视轴相对位置，观察瞳孔中央的影动特征，避免周边的像差干扰。然后可以采用改变距离的方法来帮助学生体会顺动、逆动和中和之间的变化过程。待学生可以判断三者的区别，给定已知度数的镜片，让学生比较接近中和时的不同影动变化。最后开始练习未知度数的检影练习。循序渐进，不断设立实训的目标，以提高学生练习的信心。
　　3.4 主子午线的准确判断
　　在检影过程中，如果被检眼为散光眼，转动套管时将会发现各个子午线方向上光带的宽度、亮度及影动是完全不一致的。通过寻找两个主子午线的位置，从而确定散光的轴位和度数。
　　在这个过程中，正确判断散光主子午线的位置是至关重要的。可以选择下面两种比较常用的方法。
　　3.4.1 观察“破裂”现象。在转动套管的过程中，观察检影镜的灯光与瞳孔反射光带是否平行。如果两者有交叉，不能平行，即为出现破裂现象。说明此时入射光带不在主子午线上，调整入射光带的角度，直到入射光带和反射光带重合，破裂现象消失，此位置就是该眼的其中一条主子午线，可用同样的方法寻找另一条主子午线[4]。有些学生在练习中会感觉观察困难，可以用入射光带的一条边照在瞳孔处观察，也就是只比较入射光带和反射光带的一条边是否出现破裂现象，相对较为容易。
　　3.4.2 观察光带宽窄变化。旋转套管，观察反射光带的宽窄变化，其中光带最宽最亮处和最窄最暗处相互垂直，这两个方向分别就是散光的两个主子午线方向。对于中高度数的屈光不正，反射光带边界模糊不清，可以酌情先用球镜中和掉部分的屈光不正，待光带影动特征明显，再寻找主子午线。需要注意的是，如果是混合散光，则有可能出现两个主子午线方向上的亮度和宽度相同，但影动的状态正好相反。所以首先必须检查各个方向上的影动状态来确认有无散光。
　　3.5 确定轴位的准确度数
　　学生能够找到正确的散光轴位后，有时会出现小范围的误差，通常在10°左右。产生这个误差的原因，往往由于在模拟眼的刻度盘上的散光轴位读数不准有关。由于检影镜投射的平行光带较宽，在确定轴位刻度时照亮的范围过大，使读数产生误差[6]。如果无法精确读出轴位刻度，可以拉下套管，平行光带变为会聚光，使光带焦点落在刻度盘上，此时光带最细，仔细在刻度盘上寻找与会聚光带平行一致的刻度线，即为轴位的准确读数。也可以选择将细光带对准并穿过瞳孔中心，此时看到的刻度为准确的刻度读数。
　　4 总结
　　检影验光是一个循序渐进的过程，也是长期操作经验的积累过程。在教学过程中必须指导学生明白检影原理，懂得检影过程中产生的不同变化及解决措施。学生学习中，有些学生对光和影的变化理解不透澈，多次练习失败，很容易产生挫败感，从而对检影验光出现抵触情绪。对于不能准确检影的学生，不要强求学生反复练习。一味强调练习，只能使学生一遍遍强化错误的记忆，从而无法正确判断影动的变化，同时也打消学生练习的积极性。帮助学生寻找问题根源，对症下药，解决问题，让学生看到自己的练习成果，才能事半功倍，有效地提高实训效果，培养学生的思考和操作能力，提高学生对专业技能的学习兴趣和信心。
　　参考文献
　　[1] 瞿佳. 视光学理论和方法[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004; 7: 114.
　　[2] Grosvenor T. Primary Care Optometry. 1982; 2: 263-277.
　　[3] 李伟均. 影响检影验光结果的原因[J]. 中国眼镜科技杂志, 2002; 2: 17.
　　[4] Basic and Clinical Science Sourse. Section 2. Opticis, Refraction,and Contact Lenses. 1990~1991; 146-175.
　　[5] 鲁浩. 浅谈散瞳检影中光影中和标准[J]. 农垦医学, 1998; 20:3.
　　[6] 王小兵. 一种改进检影验光散光轴位确定方法[J]. 眼科. 2007; 16: 4.