连续性血液净化抢救急危重症病人的护理|连续性血液净化治疗

　　[摘要] 目的 通过对我院26例行连续性肾脏替代疗法（CRRT）抢救的急危重症病人治疗后的效果进行回顾，总结CCRT救治急危重症病人中的护理配合。方法 回顾性总结我院26例行CRRT治疗的急危重症病例，对临床各种指标变化、每小时出入量等进行观察，保持CRRT体外循环的通畅，预防感染。结果 26例ARF伴多脏器功能衰竭的病人应用CRRT进行治疗，抢救存活13例，死亡10例，放弃治疗3例，取得良好的疗效。结论 积极有效的护理配合能够保证CRRT的顺利进行，达到满意的治疗效果。
　　[关键词]急危重症病人； CRRT； 护理配合
　　[中图分类号] R47[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-167-01
　　
　　连续性肾脏替代治疗(CRRT)在治疗急、慢性肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭有许多独特的优势，可平稳的清除体内多余的水分和代谢产物，维持电解质和酸碱平衡，对血流动力学影响小，因此，CRRT越来越广泛用于急危重病人的抢救，治疗效果也逐渐提高，我院自2008年5月～2010年8月对26例用CRRT抢救危重病人的观察和护理，现总结如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料 本组26例合并肾功能衰竭的患者，男15例，女11例;年龄13～81岁，平均(52±14)岁，均符合MODS的诊断标准，其中重症胰腺炎6例，冠心病、急性左心衰2例，风湿性心脏病换瓣术后2例，感染、休克及各种中毒3例，外伤致失血性休克3例，颅脑外伤2例，爆发性心肌炎1例，糖尿病肾病3例。两个器官功能衰竭10例，3个器官功能衰竭8例。
　　1.2 方法 采用日机装NIKKSO DB G-02血液透析滤过机型，F60血滤器，膜面积1.3m2。患者采用股静脉或颈内静脉双腔导管置管，进行连续性静-静脉血液滤过治疗，血流速度180～230ml/min。置换液配制：每袋生理盐水2000ml，5%葡萄糖500ml，5%碳酸氢钠125ml，25%硫酸镁1ml，10%葡萄糖酸钙15ml，调节预热温度38℃，模式为HF，前稀释，输入速度为2.2～2.8L/h，每次治疗8～24h，选用低分子肝素钙体外抗凝，其中13例因活动性出血或手术后使用无肝素，治疗2～14d，平均治疗(8±3)d，每天平均(16±8)h，其中根据不同病因及病情给与呼吸机通气，保肝、强心、护脑、抗DIC、维持血压、抗感染、降血糖、营养支持等综合治疗，治疗期间严密监测患者的意识、血压、呼吸、心率、中心静脉压及CBP前后血气、电解质和肌酐、尿素氮、C反应蛋白等变化。
　　2 结果
　　26例患者中，存活13例，其中11例肾功能恢复正常，2例维持性血液透析。2例自动出院(费用原因)，1例拒绝再次进行CRRT治疗，10例因多脏器功能衰竭死亡，CRRT治疗中未出现液体失衡、漏血、大出血等严重并发症。
　　3 护理
　　3.1 一般护理 病人病情危重，生命体征不稳定合并多器官功能衰竭，应专人护理，动态评估病人的意识状态、生命体征和CRRT的各种参数变化，及时记录，参与治疗方案的制定，本组26例患者均给与持续心电监护，血压、血氧饱和度的监测，每小时监测体温、CVP，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。1～4h检测血生化指标，了解水电解质酸碱平衡情况。正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量，以免容量过多引起肺水肿、心衰或超滤过多引起低血压。
　　3.2 预防感染 接受CRRT病人在床边进行，要精心布置治疗环境，备足抢救药品及器械，病室行紫外线空气消毒30min，2次/d，地面、桌面用200～250mg/L有效氯消毒液擦拭，2次/d，拖布用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，悬挂半干后擦拭。
　　3.3 观察有无出血倾向 认真观察容易出血的部位和静脉置管处，及时发现皮肤黏膜、大小便颜色变化，行CRRT前、开始治疗后4h、治疗结束后，抽血检查凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板，有异常情况及时报告医生。本组2例发生出血倾向，通过对行CRRT治疗过程中停止应用肝素或用低分子肝素钠，输注血小板，在医师指导下正确使用抗凝剂对症处理后，症状得到控制。
　　3.4 血管通路的护理
　　3.4.1 严格无菌操作各管路的连接必须无菌，更换置换液时接口要用碘酒、酒精消毒并以无菌纱布包裹。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。血液管路使用24h应更换，封管时血管通路用0.1%肝素钠2ml封管，1次/12h，防止血液回流至导管堵塞，再次进行CRRT时，先将导管内的肝素液抽出，并确认深静脉导管通畅。深静脉导管处每天碘酒、酒精消毒，无菌贴膜覆盖，肝素帽一次性使用，防止交叉感染[1]。
　　3.4.2 保持管道通畅治疗中防止管道挤压、脱落、断开，保持血路通畅是行CRRT的关键。当患者改变体位后，应仔细观察，一旦出现机器报警，提示动脉采血不良，可能是深静脉置管内口紧贴血管壁所致，应调整患者的体位。本组2例患者烦躁不安，机器不断报警，经解释安慰，使用安定后，患者位置恢复正常，机器报警消失。
　　4 结论
　　CRRT维持性低流量的血液滤过，对病人内环境影响小，能提供良好的液体平衡，并能清除炎性介质或阻止这些炎性介质达到其高峰水平，从而减少他们对组织器官造成的损害，是治疗急、慢性多脏器功能衰竭的有效方法之一[2，3]。CRRT对护理要求较高，护理人员只有掌握了专科技能，通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行，预防并发症的发生，提高治疗效果。
　　参考文献
　　[1] 张涤华，郑智华，许元文等.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J].中国血液净化,2006,5(2):72-74.
　　[2] 王志刚，主编.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，1990：192-198.
　　[3] 黎磊石，季大玺，主编.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：346-354.