妇产科手术最容易引起下例哪种损伤【妇产科手术误伤输尿管9例临床分析】

　　[摘要]目的 探讨妇产科手术中误伤输尿管的原因及其防治措施。方法 回顾性分析2001年2月~2010年2月我院所收治的9例妇产科手术中误伤输尿管的患者的临床资料。结果9例患者术后肾绞痛和漏尿消失，全部治愈。肾积水消失时间：3个月7例，4个月2例。随访1年，肾功能正常，无腰痛，无肾积水。结论熟练掌握局部解剖特征，严格遵守操作规程是预防妇产科手术误伤输尿管的关键。
　　[关键词]妇产科手术； 输尿管； 预防
　　[中图分类号]R271.9 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-114-01
　　
　　女性生殖器官与泌尿系器官解剖位置紧密相邻，手术时如果操作不当极易导致泌尿系统损伤。如术中及时发现并妥善处理，则预后良好，否则，可能会引起尿外渗，腹、盆腔感染。肾功能损害，严重者可危及生命[1]。2001年2月～2010年2月，我们共收治9例因妇产科手术引起输尿管损伤的患者，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料：
　　本组共9例，年龄最小35岁，最大62岁，平均51岁。其中8例因子宫肌瘤行全子宫切除术，1例因宫颈癌行全子宫切除术。致伤类型及部位：本组全为输尿管盆段，其中右侧5例，左侧4例。钳夹挫伤坏死2例，部分缝扎5例，切断未结扎腹腔漏尿2例。临床表现：术后持续性肾绞痛伴肾积水7例，切口渗尿2例，腹腔大量积液2例，阴道漏尿1例。辅助检查：9例均做B超和IVU检查，膀胱镜检拟逆行插管造影均未获成功。7例同时做CT检查。明确输尿管损伤时间：术后3天6例，术后5天2例，术后1个月1例。
　　1.2 处理方法：
　　行输尿管膀胱顶部再植手术6例，行输尿管端端吻合术2例，行管状膀胱瓣输尿管吻合术1例。
　　2 结果
　　9例患者术后肾绞痛和漏尿消失，全部治愈。肾积水消失时间：3个月7例，4个月2例。随访1年，肾功能正常，无腰痛，无肾积水。
　　3 讨论
　　输尿管位于腹膜后间隙，位置隐蔽，较少发生直接损伤，但女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面、卵巢动脉下面、闭孔动脉内侧走向中线，沿宽韧带基底部子宫动脉内侧及下面进入膀胱，与女性生殖器官紧密相邻。由于生殖器官的疾病，如盆腔广泛炎性病变，子宫肌瘤或癌肿包块过大与双侧输尿管粘连，输尿管可受到紧密粘连、移位甚至侵蚀，导致术野不清晰，从而使输尿管受损。有报道其损伤率达0.5～1%[2]，成为妇产科手术的重要并发症。其损伤原因是：（1）子宫颈部肌瘤和子宫粘膜下肌瘤落入宫颈或肌瘤已落入阴道但宫颈管内仍有粗大的肌瘤蒂以致颈管明显增粗，导致输尿管局部移位，于手术时损伤输尿管；较大而粘连明显的卵巢子宫内膜异位囊肿使输尿管位置改变并紧密粘连其上，手术剥离时误伤输尿管。（2）手术中出血处理不当，操作粗暴。（3）子宫切除术后卵巢囊肿手术，致使盆腔粘连，正常的解剖位置改变，容易损伤输尿管。其损伤的类型主要为不同程度的输尿管粘膜损伤、误扎、切开、切断、撕裂、钳夹、部分切除及血运障碍等[3]。在行妇科手术时，如发现有异常的无搏动的索状物，触摸时壁较厚，具韧性且滑动；或术野某处有较多的非纯血性的“渗出液”或不断溢出清亮液体，留置导尿管引出血性尿液等都应想到其受损之可能，并需探查暴露可疑部位之输尿管判明有否损伤。术后，如发现腰腹部胀痛、不明原因的发热、阴道及伤口漏尿、无尿或保留尿管尿液明显减少、腹腔或盆腔积液等均应想到有输尿管损伤的可能，应立即行IVU、B超、膀胱镜检、CT等多项检查进行确诊。
　　输尿管损伤的治疗目的主要是达到恢复排尿通畅和肾功能。其处理原则是及早发现、早期修复，保护受伤侧的肾功能、恢复泌尿系统的连续性。如系单纯性结扎或钳夹，松解后输尿管壁无明显破损、坏死者，可于术中经膀胱镜行损伤侧输尿管插管作为支撑管，3W后拔除。如系部分破裂可用4-0肠线修补，并放置双”J”管作内引流。如系输尿管完全断裂或部分缺血坏死，在无张力情况下，行输尿管端端吻合术，并放置双”J”管引流。如吻合困难，可行输尿管膀胱再植术或管状膀胱瓣输尿管吻合术。术中修复应争取一次成功，避免日后发生输尿管狭窄。如术后发现输尿管损伤时，72h以内可参照术中损伤情况处理。在72h以后发现者，原位吻合较困难，效果较差，可作输尿管膀胱顶部移植手术，因为材料较充分，效果较好，不易发生狭窄缺血坏死。术后发现的输尿管阴道瘘患者，如果全身情况较好，局部炎症不明显，一经确诊也应尽早处理[4-5]。因为输尿管阴道瘘多在盆腔输尿管且一般位置较低，炎症范围相对局限，并且手术2周以后为炎症消退期，水肿已基本消退，组织界限较为清晰，瘢痕尚未形成，手术容易获得成功。
　　熟悉妇科局部解剖特征，严格遵守操作规程，手术操作须在辨认清楚并远离输尿管的前提下进行。当手术进行到其易被损伤的部位时，更应格外谨慎小心。切忌粗暴强行分离组织。遇术中大出血时，特别是骨盆侧壁出血，应在直视下止血，切忌慌乱钳夹大块组织，盲目结扎。游离子宫时不应过度牵拉，锐性分离不宜切割组织过厚，避免输尿管损伤。处理子宫动脉时应紧贴子宫壁，看清楚输尿管而避开之。术前常规经膀胱镜行双侧输尿管插管，尤其是子宫肌瘤或癌肿包块过大和宫颈肥大患者尤为重要，它有助于术中准确识别输尿管。
　　总之，熟练掌握局部解剖特征，严格遵守操作规程是预防妇产科手术误伤输尿管的关键。
　　参考资料
　　[1] Ghali AM, EL Malik EM, Ibralim AI,et al. Ureteric injuries: diagnosis, management and outcome J Trauma,1999,46:150-158.
　　[2] 苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社：1994：97.
　　[3] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：896-899.
　　[4] 庄乾元，梅伟，周四维，等.医源性输尿管损伤的早期处理[J]中华泌尿外科杂志，2002，23：736-737.
　　[5] 黄伟华，颜海标.输尿管阴道瘘外科处理的时机和对策[J]广西医科大学学报，2003，20：929-930.