[重症额颞叶脑挫裂伤20例手术治疗分析]左颞叶脑挫裂伤后遗症

　　[摘要] 目的 探讨额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿外科手术方式。方法 回顾性分析20例额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿患者的临床资料。结果 本组良好8例，中残5例，重残4例，病死3例，病死率为15％。结论 改良翼点入路手术治疗额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿暴露颅底结构彻底，清除血肿便捷，减压充分，脑疝回复容易，病死率低。
　　[关键词]脑挫裂伤； 额颞叶； 颅内血肿； 翼点入路
　　[中图分类号] R651.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-182-01
　　
　　重症额颞叶脑挫裂伤大多伴有持续而严重的脑肿胀和颅内血肿，手术治疗是其主要手段。2001年3月～2010年3月，我们采用改良翼点入路手术治疗额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿20例，取得良好效果，现总结报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：本组共20例，男15例，女5例，年龄18～53岁，平均41岁；受伤到入院时间为25min～7h，平均3h；交通伤11例，坠落伤5例，其他伤4例；Glasgow昏迷评分(GCS)3～5分7例，6～8分13例；双侧瞳孔等大等圆，光反射存在2例，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例；合并胸部损伤2例，腹部损伤1例，脊椎及四肢损伤1例。头颅CT检查显示：一侧额颞部脑挫伤15例，双侧额颞部脑挫伤5例；血肿量3O～120mL。中线移位大于10mm8例，中线居中2例，其余偏向一侧，移位小于10mm。环池变窄17例，环池闭塞3例。
　　1.2 手术方法：改良翼点入路手术[1]切口始于耳屏前lcm颧弓水平，避开颞浅动脉主干向上，在耳屏上方斜行向上至顶结节下，其后转向前止于发际正中线旁开2～3cm。皮瓣成形后，颅骨钻孔5个。第l孔位于额骨颧突后方(Mactarty关键孔)，第2孔位于第1孔前方3～4cm，第3孔位于第2孔上方约5cm，矢状线旁2～3cm处，第4孔位于耳屏前颧弓上缘水平，第5孔位于第3、4孔之间。咬除部分颞额和蝶骨嵴外侧部分，使骨窗尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约8cm×10cm。继之悬吊硬膜并处理脑膜中动脉及前、中颅底出血或清除硬膜外血肿。脑压高者于颞部硬脑膜处切一小口，放出硬膜下部分血肿及血性脑脊液先行部分减压；然后星状切开硬膜，清除硬膜下血肿和(或)脑内血肿和碎裂失活的脑组织。术前已出现脑疝者，视情况可以脑压板上抬颞叶钩回或行小脑幕裂孔缘切开以使颞叶钩回疝复位。最后取自体颞肌筋膜翻转与硬脑膜采用减张缝合或用人工硬脑膜与硬脑膜作减张缝合。视术后颅内压缓解程度还纳骨瓣或者去骨瓣减压关颅。还纳骨瓣者，在颞上线下横行切开颞浅筋膜以利于充分减压。常规置硬膜下引流。
　　1.3 疗效评定：据格拉斯哥预后评分（GOS)标准评定，分良好、中残、重残、植物生存和死亡。5分，恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，中度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下生活；3分，重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照顾；2分，植物生存：仅有最小反应，如随着睡眠和清醒周期，眼睛能睁开；1分，死亡：死亡。
　　2 结果
　　本组良好8例，中残5例，重残4例，病死3例，病死率为15％。
　　3 讨论
　　重症颅脑损伤病情重、变化快、死亡率高，必须早诊早治，手术治疗是目前临床上救治重症颅脑损伤的重要手段。凡GCS评分低，CT检查明确，有额颞部严重脑挫裂伤、脑水肿、颅内较大血肿、中线移位、环池不清楚者，须急诊开颅手术。传统的额颞部马蹄形切口开颅术简便易行，但由于术野显露不佳，不能充分暴露额颞极及脑底部，难以彻底清除坏死脑组织及血肿，止血困难。同时由于骨窗较小，若脑组织膨出嵌顿，侧裂区血管压迫没有解除可以导致加重血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀难以达到有效降低颅内压、遏制继发性脑损伤的目的。欧美标准的外伤大骨瓣减压术虽然可获得较为充分的减压效果，但手术时间长、创伤大，且不能有效降低死残率；同时因“填塞效应”消失而易致再出血和局部脑水肿加重，脑膨出亦易造成脑移位、扭曲，脑穿通畸形、脑积水及癫痫等远期并发症发生率高，遗留大块颅骨缺损塌陷畸形会导致颅骨缺损后综合征，且后期钛网等修补材料费用较高[2]，使其临床应用中受到许多限制。
　　通过临床实践，我们认为，改良翼点入路是治疗重症额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿的较好方法[3]，该术式以Yasargil的做法为经典，并经过酌情改良，具有以下优点：(1)暴露范围广，易于彻底清除额、颞叶血肿及挫伤失活的脑组织，减轻术后脑肿胀，便于处理受伤的侧裂血管，减少副损伤；(2)骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，解除了肿胀脑组织对侧裂血管、大脑凸面回静脉的压迫，有利于患者度过脑水肿高峰期；(3)能够有效开放侧裂池和颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。(4)可抬起颞叶底面，反复冲洗，促进疝入的组织复位[4]；必要时尚可加行小脑幕裂孔切开，复位脑疝，减轻对脑干的压迫。减压效果好，压力分散，不易使脑组织嵌顿于骨缘。(5)额部还纳骨瓣，保留了额部外形的美观，有利于Ⅱ期整形。
　　综上所述，改良翼点入路治疗额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿具有暴露广泛、减压充分、脑膨出发生率低、清除血肿便捷、脑疝回复容易、术后脑肿胀轻、病死率低等优点，值得临床推广应用。
　　参考资料
　　[1] 周良辅，陈含城.神经外科图解[M].上海：上海医科大学出版社，1998,5:151-154.
　　[2] 王宪荣，冯华.实用神经外科基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2003：236.
　　[3] 陆富生，冯志博，王仲伟，等.改良翼点入路的解剖及其临床应用[J].解剖与临床，2005，10(4)：264.
　　[4] 陈三军.改良翼点人路治疗对冲性额颞部颅脑损伤109例[J].南通大学学报(医学版)，2006，26(5)：352.