过敏性哮喘能根治吗 成人咳嗽变异性哮喘80例诊治分析

　　[摘要] 目的 探讨成人咳嗽变异性哮喘（CVN）的临床特点及诊治要点，提高对成人CVN的认识，减少和避免误诊误治。方法 对我院6年来诊治的80例成人CNV患者临床资料进行回顾性分析。结果 吸入糖皮质激素和支气管扩张剂等治疗效果好。结论 CNV是一种临床症状不典型的特殊类型哮喘，感染因素及理化因素是咳嗽变异性哮喘的两个重要发病因素，支气管舒张试验是诊断此病的关键指标，联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好，CVA临床特别缺乏特异性，容易误诊误治，提高对此病的认识和早期诊治具有重要的临床意义。
　　[关键词] 咳嗽变异性哮喘； 支气管舒张试验
　　[中图分类号] R562.2+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-224-01
　　
　　2009年我国《咳嗽的诊断与治疗指南》将咳嗽变异性哮喘（CVN）定义为哮喘的一种特殊亚型[1]，指出CNV以慢性咳嗽为主要、甚至是唯一症状，它具有不同于典型哮喘患者的病理生理和临床特征，并常与慢性咳嗽为主要表现的其它疾病相混淆，导致延误诊治者较多，故应提高临床医生对此病的认识。现将我院2005年1月-2011年1月收治的80例成人CNV病例回顾性分析如下：
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 80例中男性45例，女性35例，年龄在16-60岁，病程2月―10年，以青壮年居多；症状以持续或反复咳嗽为主要表现，咳嗽夜间明显，部分伴有胸闷、气促，鼻塞、流涕、咽部不适。体征：80例患者中咽部均有轻--中度充血，6例有扁桃体肿大，76例肺部未闻及干、湿性罗音，4例有少量湿罗音。发病诱因中，上呼吸道感染38例，吸入刺激性气体（如冷空气、香烟味、油烟、煤烟、汽油等）30例，运动后发作2例，不明诱因10例。既往史有过敏性鼻炎或慢性副鼻窦炎、慢性荨麻疹病史者共30例。本组中入院前误诊75例，其中误诊为急、慢性支气管炎30例，急性上呼吸道感染15例，慢性咽炎、扁桃体炎10例，肺炎8例，鼻后滴漏综合征7例，支气管扩张症3例，肺结核1例、胃食道返流1例。
　　1.2 辅助检查 经X线胸片检查及部分肺CT检查：正常65例，慢性支气管炎12例，肺炎8例，肺结核可能1例，支气管扩张症3例。血常规中：白细胞68例正常，12例轻度升高，中性粒细胞70例正常，10例轻度升高；80例行支气管舒张试验均为阳性；
　　1.3 诊断标准 目前CVN尚无国际统一的、明确的诊断标准，我国《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]中CNV标准为：慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽；支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）日夜变异率＞20%；支气管扩张剂治疗有效。
　　1.4 治疗方法 所有患者都给于：a.沙美特罗替卡松粉（成人型）吸入治疗，每日2次，每次1吸（用后漱口），咳嗽症状缓解后减为每日1次，连续使用3月；b.使用沙丁氨醇气雾剂吸入，每日3次，每次2喷，咳嗽症状消失后停用。C.氨茶碱片0.1每日3次。对个症状较重者配合静滴适量氨茶碱针（或多索茶碱）及糖皮质激素或适量口服强的松片；对合并有感染、对冷空气刺激明显者或合并其它疾病者配合使用抗生素、抗过敏药物及对症治疗。
　　2 结果
　　80例中，在1―2周内症状消失或明显改善者达68例；第3周病人全部出院，仅有5例出院时尚有轻微咳嗽（已较入院时显著改善），叮嘱继续吸用沙美特罗替卡松粉。
　　3 讨论
　　 咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽中较常见的病因，大约占25%左右[2]，从发病诱因上看感染因素及理化环境因素是CNV最重要的两个发病因素。CVA与典型哮喘患者具有共同的病理基础，都是由多种炎症细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，均以可逆性气流受限、气道高反应性（AHR）、嗜酸细胞气道浸润等为特征。但也有不同于典型哮喘的特征，研究显示，与正常人和典型哮喘者相比，CAN患者咳嗽反射更敏感，但对乙酰胆碱激发的AHR则弱于典型哮喘[3]，故临床症状以咳嗽为主。CVA的具体机制尚未阐明，目前已知气道重逆是CVA重要的病理表现，研究表明，CNV患者较非哮喘性慢性咳嗽患者道壁、上皮下组织明显增厚等[4]。做支气管舒张试验或支气管激发试验或行肺功能最大呼气流量（PEF）日夜变异率测定是诊断CVA的主要检查方法，特别是支气管舒张试验阳性表示气道反应性增高，是诊断CVA的关键指标[5]。当患者体检阴性和肺功能正常，而又疑诊为CVA时，需行支气管激发试验，该试验阳性虽不能最终确诊CVA，但阴性结果对于排出CVA具有更大意义[6]，另还可按哮喘进行试验性吸入糖质激素类药或短期、小剂量行糖皮质激素试验性口服治疗[6]（如口服强的松片40mg/d或等效甲基强的松龙32mg/d 一周）。但是若不进行支气管激发试验，仅凭糖皮质激素治疗的有效性并不能完全确诊CVA，这是因为糖皮质激素对于嗜酸细胞性支气管炎也具有有效性[6]。一旦诊断明确，应及早联合使用糖皮质激素及支气管扩张剂（首选β受体激动剂），且效疗好，目前推荐以药物吸入为主。
　　由于CVA临床特别缺乏特异性，仅以咳嗽为主要表现，常规检查多无异常阳性体征，极易误诊误治。周锦桃等调查发现，CVA误诊疾病排序[7]前2位分别是急、慢性支气管炎和急性上呼吸道感染，其它依次是慢性咽喉炎、肺部炎症、肺结核、鼻后滴漏综合征、心血管疾病、支气管扩张症及胃食道返流。误诊原因：（1）医生对慢性咳嗽性疾病的认识局限，仅凭经验及常规检查作出呼吸道感染的诊断，给予抗感染治疗，而效果不佳时又盲目认为抗炎力度不强而加大抗生素剂量或更换抗生素而延误诊治。（2）因患者只咳不喘而轻易否定哮喘或过份依赖性胸片或肺CT检查，若结果正常，多只认为是急、慢性支气管炎或急性上呼吸道感染等，若胸片或肺CT发现有慢支炎或肺炎或支气管扩张等思维就一味局限在影像学所下诊断。（4）医生对CVA认识不足，对于抗炎无效的慢性咳嗽未想到行肺功能检查和支气管舒张试验等检查。
　　总之，呼吸内科医生要加强学习，提高对CVA的认识，早期行肺功检查及支气管舒张试验等检查和及早治疗具有重要临床意义。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核与呼吸杂志,2009，32：407-413 .
　　[2] Brightling CE. Coug due to asthma and nonasthmatic eosinophilic bronchitis.Lung 2010，188(Suppl):S13-S17.
　　[3] Fuijmura M,Sakamoto S,Kamio Y,et al. Cough rceiptor sensitivity bronchial responsiveness in normal and asthmatic subjects[J]. Eur Respir J 1992;5(3):291-295.
　　[4] Matsumoto H, Niimi A,Tabuena RP,et al. Airway wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chronic cough. Chest 2007;131(4):1042-1049.
　　[5] 戴建.支气管舒张试验在慢性咳嗽诊断中的作用[J].实用临床医药杂志，2010，14（9）：55-56.
　　[6] 陈萍，张志远.咳嗽变异性哮喘[J].呼吸新视野，2010，3（3）：5-7.
　　[7] 周锦桃，徐旭东,等.我国咳嗽变异性哮喘误诊分析[J].临床合理用药，2010，3（9）：124-124.