基层医院腹腔镜胆囊切除术830例临床分析:腹腔镜胆囊切除术

　　[摘要] 目的 探讨基层医院开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的经验和体会。方法 回顾分析2000年6月至2007年10月830例LC的临床资料。结果 中转开腹8例（%），置腹腔引流管108例（%），严重并发症6例（%），其中胆道损伤3例，胆漏2例，术后大出血1例，均经积极处理全部治愈，无死亡病例。结论 基层医院初期开展LC，必须高度重视，严格人员培训，正确掌握手术技巧和手术时机，适时中转开腹，其并发症是完全可以避免的。
　　[关键词]胆囊切除术; 腹腔镜; 临床分析
　　[中图分类号] R575.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-028-01
　　
　　Clinic analysis of 830 patients treated by laparoscopic cholecystectomy in basic-level hospital
　　LIU Shi-de, YE Jian-guo
　　(Shicuan Shuangliu Hospital of Traditional Chinese MEDICINE, Shuangliu 610200, China)
　　[Abstract] Objective To probe into the experience of the laparoscopic cholecystectomy(LC) in the basic-level hospitals. Methods The clinical data of 830 cases with laparoscopic cholecystectomy were reviened retrospectively from June 2000 to Oct 2007. Results 830 cases were cured, 8 cases(0.96%) were opend operation, abdominal drainage tuble was put in 108 cases (13%), 6 cases (0.72%) suffered serious complications,bile duct injury in 3 cases, 2 cases with bile leakage, upper gastrointestinal bleeding in 1 cases. ConclusionsIf the basic-level hospitals carry out in the initial stage, they must strengthen the training of operators,they must master correctly operative skill and opportunity of LC,using laparotomy when necessary,the complications may be avoided thoroughly.
　　[Keywords]Cholecystectomy； Laparoscopic; Clinic analyze
　　
　　2000年6月至2007年10月我院行腹腔镜胆囊切除术830例，效果满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组男176例，女654例，10岁-83岁。急性胆囊炎合并结石221例；慢性胆囊炎合并结石554例；萎缩性胆囊炎合并结石28例；胆囊息肉27例。合并高血压67例，糖尿病42例，心肌供血不足14例，心房纤颤3例。
　　1.2 术前准备 常规术前准备，复查B超，查肝肾功，血糖血脂，心肌酶谱，心电图，胸片等。术前针对合并内科疾患进行有效控制。
　　1.3 手术方法 患者取仰卧位，头高足低15。左倾10。全部采用气管插管静脉麻醉。初期采用4孔法（500例内），后期多采用3孔法，术中遇手术困难改为4孔法。顺行法472例，逆行法80例，顺逆结合法278例。肝下间隙酌情放置腹腔引流管108例。
　　2 结果
　　本组820例LC成功，中转开腹8例（约0.96%），其原因是：胆道损伤1例，胆囊动脉损伤回缩止血困难1例，其余6例皆因胆囊周围粘连重，掸囊三角解剖不清晰致手术困难而主动中转。发生并发症6例（约0.72%），胆道损伤3例，胆漏2例，上消化道大出血1例。3例胆道损伤，其中1例为胆总管壁电灼穿孔伤，术中及时发现，中转开腹T管引流；1例肝总管侧壁撕裂伤，术后第三天出现腹膜炎体征，B超发现腹腔积液，即行剖腹探查，腹腔冲洗，T管引流，4周治愈；1例副肝管损伤，因副肝管不粗而行副肝管结扎；2例胆漏皆于术后腹腔引流管引流出胆汁发现，持续引流5天治愈，1例术后第三天并发上消化道大出血，应家属要求转上级医院证实为胃溃疡活动性大出血。手术时间28-156min，留置腹腔引流管时间22-118h，术后住院2-7d。全组无死亡病例。
　　3 讨论
　　LC已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]， 其主要并发症发生率为2%-4%，一般并发症的发生率为5%-7%[2],特别是基层医院初期开展LC时易发生。本组病例发生了6例（0.72%）严重并发症，给病员造成极大的痛苦。如何避免并发症的发生是我们必须高度重视的问题，通过回顾性分析，我们体会如下。
　　3.1 高度重视LC外科医师的技术培训初期开展LC术应选择具有开腹胆囊切除经验的外科医师到上级医院进修学习，充分掌握腹腔镜技术基础理论及操作技能，回院后在上级医师指导下逐步开展工作，不断积累经验，从而有利于减少并发症的发生。
　　3.2 正确的选择手术适应症初期应尽量选择无上腹部手术史的慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变的患者，正确评估病员的手术耐受性，了解是否合并胆管结石，对既往有黄疸病史或胆管扩张者应高度重视，可通过B超、ERCP或MRI等检查明确，防止胆管残石。术中应根据情况实时的中转开腹，否则易发生或进一步加重并发症。
　　3.3 精细操作，提高防范意识腹腔镜胆囊切除术时最易发生并发症的操作过程是胆囊管的分离、切断和胆囊的分离[3]。我们认为：（1）初学者必须熟悉肝胆系统的正常解剖及变异，文献记载只有30%的人表现为经典的胆道解剖；（2）仔细操作，利用吸引及纱条保持术野清晰，正确解剖胆囊三角，尽量显露“三管一壶腹”的关系，贴近胆囊游离胆囊管及动脉，辨清“三管”关系后再钳夹胆囊管；（3）遇胆囊炎症水肿严重、粘连重或萎缩致胆囊三角解剖困难，可采用逆行法剥除胆囊；（4）分离Calot三角时尽量避免使用电凝电切、防止其热效应灼伤胆管；（5）胆囊管增粗、变短或结石嵌顿者、用丝线结扎胆囊管更安全；（6）术中遇活动性出血不宜盲目电凝，应及时吸引、分离钳钳夹血管后钛夹夹闭；（7）胆囊床无论是否渗血，均予电凝一遍，可预防出血及迷走胆管漏胆，本组两例胆漏考虑与迷走胆管有关；（8）术毕应仔细检查有无胆漏，可及时发现胆道损伤。
　　3.4 右肝下胆床旁放置腹腔引流管对及时发现及预防并发症十分重要，遇胆囊炎症重，术重渗血、渗液多或胆囊管、胆囊动脉及胆囊床处理欠满意时，宜放置引流管，这样不仅可引出腹腔渗液，也能及时发现出血、漏胆等情况，为进一步处理创造有利条件。
　　3.5 LC手术开展初期，应避免受“时间”和“中转开腹率”的影响，手术时要从容仔细，不应盲目赶时间，及时中转开腹，可有效防止并发症的发生。我们认为遇下列情况时应及时中转开腹：（1）胆囊与周围组织粘连致密不易分离，胆囊三角解剖困难，“三管”关系无法辨认，且胆囊粘膜层与浆肌层不易剥离逆行切除困难；（2）术中出现不易控制出血、胆道损伤及其他腹内脏器损伤，腹腔镜下不能处理等。
　　参考文献
　　[1] 郑民华.微创外科的进展和发展趋势[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(1):16-17.
　　[2] 王秋生，张阳德，主译.内镜腹腔镜外科学.[M]北京：中国医药科技出版社，2000：239-247.
　　[3] 胡三元，主译. 腹腔镜外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2006.121.