动脉瘤 开颅 脑脊液浅红色_开颅动脉瘤夹闭术后行腰穿并脑脊液置换术25例报告

　　[摘要] 目的 探讨应用腰穿加脑脊液置换术（lumbar puncture and cerebrospinal fluid replacement ）在开颅动脉瘤（aneurysms）夹闭术中的应用。方法 颅内动脉瘤破裂出血25例，均行头颅CTA检查得以证实，经翼点行开颅动脉瘤夹闭术，术后复查头颅CTA证实动脉瘤已夹闭后，即行腰穿并脑脊液置换术，直至脑脊液清亮透明。结果 术后3个月对25例患者进行随访，GOS评分：恢复良好16例，中残6例，重残1例，植物生存1例，死亡1例，生存率96%，死亡率4%。结论 动脉瘤术后行腰穿并脑脊液置换术，能降低颅内压力，减轻蛛网膜下腔出血致急性脑血管痉挛的程度及炎性刺激所引起的头痛及发热症状，降低病死率，提高生活质量。
　　[关键词] 颅内动脉瘤； 腰穿并脑脊液置换术； 蛛网膜下腔出血； 开颅动脉瘤夹闭术
　　[中图分类号] R739.41[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-213-01
　　
　　颅内动脉瘤破裂出血致死率高，治疗困难，显微镜辅助下行开颅动脉瘤夹闭术是治疗的主要方法之一，我科2009年10月至2011年1月对25例破裂动脉瘤进行了早期手术治疗，术后采用腰穿并脑脊液置换术，取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本院2009年10月至2011年1月间收治的动脉瘤破裂并SAH患者共25例，年龄43～70岁。病情分级采用Hunt评分［1］临床分为五度，Ⅰ度8例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3例，Ⅴ度1例。诊断：前交通动脉瘤破裂12例，后交通动脉瘤破裂10例，大脑中动脉瘤破裂3例。所有患者治疗前均行头颅CTA检查证实之。入院后1～3天行动脉瘤夹闭术，术后复查头颅CTA证实夹闭成功。
　　1.2 治疗方法 术后1～2天，均行头颅CTA复查后进行操作。腰穿术前详细排查腰穿禁忌证（穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等）。估计颅内高压者，术前先用20%甘露醇125ml快速静滴，30min后再行穿刺，烦躁不安者适当镇静处理。患者取侧卧位，以腰3、4间隙或4、5间隙为穿刺点，穿刺成功后测定脑脊液初压后引流脑脊液，根据病情决定放液量，每天一次，每次放出12-20ml血性脑脊液后，用等量生理盐水加5mg地塞米松缓慢注入。术中、术后严密监测血压、瞳孔、神志反应并及时终止操作和对症处理。治疗期间，脑脊液由血性逐渐变淡，最后清亮透明，细胞数、蛋白质和压力正常，则停止置换疗法。
　　2 结果
　　术后3个月对25例患者进行随访，术后生存24例，生存率96%，GOS评分：恢复良好16例，中残6例，重残1例，植物生存1例，死亡1例（为合并肺部感染、循环功能衰竭死亡），死亡率4%。
　　3 讨论
　　颅内动脉瘤破裂后，流入蛛网膜下腔的血液在颅底或脑室凝固或直接刺激血管，一方面引起蛛网膜下腔压力及生物化学成分变化，另一方面血细胞崩解后释放出大量的炎性物质(包括游离激肽、5-羟色胺等)刺激颅内的某些痛敏感神经根丝、颈神经等［2］而引发头痛并且可以刺激血管和脑膜, 引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连, CSF回流受阻, 造成阻塞性脑积水，还可以导致化学性脑膜炎；另外，各种炎性物质刺激视交叉后方的主要体温调节中枢下丘脑，引起患者呈持续高热状态。所有这些均可使颅内压急剧升高, 产生剧烈头痛,同时脑血管痉挛发病率高, 常引最严重局部脑组织缺氧或迟发性缺血性脑组织损害, 导致脑梗死, 成为为致死致残主要原因［3］。故尽早清除蛛网膜下腔的出血是治疗和愈后的关键。通过腰穿置换血性CSF, 改善CSF循环, 减少了上述刺激物对脑血管和下丘脑的刺激, 减少了脑血管痉挛的发生及脑梗死的发生, 防止交通性脑积水形成, 有效降低颅内压, 明显缓解头痛及改善持续高热症状。动脉瘤夹闭术后复查头颅CTA证实后再行腰穿并脑脊液置换术，可将动脉瘤再次破裂出血的风险降至最低。在行腰穿脑脊液引流之后经鞘内给与地塞米松，提高抗炎、保护血管内皮细胞的作用，同时延缓蛛网膜下腔纤维化的炎性过程，对头痛及机体发热的缓解起到重要的辅助作用。
　　总之，腰穿并脑脊液置换术对动脉瘤夹闭术后蛛网膜下腔出血治疗效果明显，操作简单，安全可靠，收效快，预后理想。可大大降低病死率和致残率，对于病人而言，痛苦不大，降低了治疗费用，缩短了住院时间，且家属及患者易接受，值得广泛推广临床应用。
　　参考文献
　　[1] 王忠诚.王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社,2005,762-763.
　　[2] 李彤,刘传宝,李宏,等.蛛网膜下腔出血剧烈头痛相关因素分析[J]．中华急诊医学杂志，2002，11(3):182-184．
　　[3] 梁树立,冯文峰等. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗[J]. 国外医学・ 脑血管疾病分册, 1999, 7(1): 26.