医学影像学病例分析题【十二指肠恶性肿瘤的医学影像学诊断附30例病例分析】

　　[摘要] 目的 通过胃肠道钡餐造影以及CT检查对对十二指肠恶性肿瘤的诊断。方法 选择30例患者均经病理证实，男20例，女10例。胃肠道钡餐低张对比检查。结果 30例患者中以腺癌最多，平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤相对较少，大多数发生在十二指肠降部，其次为横段和球部。讨论 胃肠道钡餐检查为常规检查，发现异常不能确诊时可以进行CT检查，必要时或者便于检查发现病变的部位可以进行内窥镜检查，通过诊断和鉴别诊断来提高对十二指肠恶性肿瘤的认识，减少误诊，为临床提供可靠的依据。
　　[关键词] 十二指肠; 恶性肿瘤; 影像学诊断
　　[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-293-01
　　
　　十二指肠恶性肿瘤很少见，约占胃肠道肿瘤的千分之一，最多见为腺癌，其次为平滑肌肉瘤。恶性淋巴瘤、类癌等其发生部位为降段、横升段及十二指肠球部等，临床多为老年人，但目前中青年有发病率上升趋势。其主要症状为十二指肠梗阻、出血、黄疸以及消瘦。我们通过我院诊断的30例病人进行总结分析，认为对我们正确的诊断有所帮助。
　　1 材料与方法
　　30例病人均病理证实，男20例，女10例，其中50岁以上25例，约占83%，临床表现以上腹疼最多见，其次为黄疸、呕吐、上腹部包块等。30例病人中十二指肠钡餐低张对比检查22例，CT检查16例，胃镜检查18例，20例做手术切除，10例剖腹探查，腺癌占24例，平滑肌肉瘤3例，恶性淋巴瘤3例，发生部位以十二指肠降段最多，占20例，水平段6例，升段2例，球部2例，其中3例恶性淋巴瘤侵及多个部位。
　　2 结果
　　放射线阳性性征象①肠腔狭窄18例②充盈缺损8例其内可有小溃疡③肠腔内龛影5例以较大不规则龛影为主要表现，溃疡位于腔内可有环堤、指压迹以及尖角改变，附近粘膜破坏④肠腔内动脉瘤样扩张，是粘膜下神经丛或肌层受侵所致，此征象为恶性淋巴瘤特征性表现。CT阳性征象包括①肠壁增厚、肠腔狭窄②局部软组织肿块，显示类圆形软组织块影，肿块密度不均匀③梗阻性黄疸显示为胆总管中上段以肝内胆管扩张、胆管增大、胆总管下端突然中断④周围淋巴结及肝脏多发转移。
　　3 讨论
　　病理与部位：十二指肠腺癌占80%、平滑肌肉瘤占10%、恶性淋巴瘤占10%，与文献报道相似。十二指肠恶性肿瘤的发病部位以降段最多，其次为横段，球部最少。本组30例中降段20例，占67%，横升段8例，占26%，与文献报告大致相同。诊断方法与评价：十二指肠恶性肿瘤临床表现无特异性，诊断主要取决于胃肠钡餐造影检查，内窥镜和CT检查。本组胃肠钡餐检查准确率76%，CT检查准确率77%，内窥镜以及取活检比胃肠钡餐检查和CT检查准确率略高，但检查有一定的痛苦。故对疑有十二指肠恶性病变的患者应首选胃肠钡餐检查，而钡餐检查怀疑肿瘤者再选择内窥镜及CT检查。CT检查不但能显示病变大小范围，肿块有无坏死，尤其是对病灶与邻近组织器官的关系，有无周围侵犯以及腹腔淋巴结、肝内转移等增添了常规胃肠检查不易取得的资料，而这些资料对制定手术及其他治疗方案以及预后的判断有很大的关系。钡餐检查的准确性取决于病灶大小及检查者的技术是否熟练，对本病的认识程度有很大关系，肿瘤较小特别是早期病例钡餐检查可为阴性。因此，关键在于提高对本病的认识和对X线征象的理解，提高对病变的显示率特别是显示好十二指肠的降段，对早期病变应采取钡餐低张双对比检查。十二指肠CT检查重要是做好检查前胃肠道准备，使十二指肠充盈显影，扫描前20分钟先口服2―3%的泛影葡胺500毫升，上检查床前再口服300毫升。本组病例俺上述方法一般都能显示十二指的病变，而薄层扫描更能清晰的相识十二指肠壁及邻近器官的关系。诊断和鉴别诊断：十二指肠腺癌胃肠钡餐诊断依据下列征象①局限性型态不规则②边界清楚的管腔狭窄③充盈缺损腔内龛影④肠壁僵硬粘膜破坏等。CT征象肠壁增厚、肠腔狭窄，腔内肿块及肝内胆管扩张等。十二指肠平滑肌肉瘤胃肠钡餐诊断依据：腔内巨大的充盈缺损其内可有龛影。CT诊断：腔内巨大分叶状肿块，肿块内有坏死。十二指肠恶性淋巴瘤胃肠钡餐诊断依据：病变范围较长，管腔不规则狭窄，多发结节状或息肉样充盈缺损，病变段肠壁张力低，管腔呈动脉瘤样扩张，粘膜破坏等。十二指肠腺癌以狭窄为主时应与良性狭窄以及浸润型淋巴瘤鉴别。良性狭窄病程长，粘膜柔软无破坏，管腔有伸展性。而十二指肠腺癌病程短，粘膜中断破坏，型态固定等可以区别。浸润型淋巴瘤病变范围长，管腔不规则狭窄，与扩张相间存在。而十二指肠腺癌病变范围局限，肠管扩张，常在狭窄近端。平滑肌肉瘤胃肠钡餐显示为十二指肠内圆形充盈缺损，应与良性病变、息肉及异位胰腺鉴别。息肉表现为腔内边缘光滑的类圆形充盈缺损，其内一般无溃疡龛影，周围粘膜无破坏，而平滑肌肉瘤除了可见充盈缺损外病变内可见龛影，周围粘膜可见破坏。十二指肠恶性肿瘤与胰头癌鉴别：胰头癌很早可侵及十二指肠内侧壁，粘膜破坏，十二指肠肠曲可扩大，典型者可表现为倒“3”征。十二指肠恶性肿瘤一般不出现此征。CT检查表现为腔外肿块时须与胰头癌鉴别，胰头癌表现突出的胰头肿块合并有胆管扩张，胰体尾可见萎缩，而十二指肠恶性肿瘤除了乳头部外一般没有胰管及胆总管扩张，到晚期两者鉴别很困难。十二指肠恶性肿瘤虽然发病率很小，但认识它并能正确的诊断，笔者认为很有必要。它对提高诊断率减少误诊率有很大帮助。