自发性气胸怎么治疗【慢性阻塞性肺气肿并自发性气胸32例临床分析】

　　[摘要]目的探讨慢性阻塞性肺气肿并自发性气胸的临床表现及诊疗。方法 回顾性分析我院2007年1月-2009年5月收治的32例慢性阻塞性肺气肿并自发性气胸的临床资料及诊疗经过。结果 发病形式全部为急性起病，症状与基础病急性发作易混淆，确诊26例，误诊6例。32例中以交通型15例（46.9%）、张力型12例（37.5%）为多见。呼吸衰竭10例（31.3%），呼吸性酸中毒9例（28.1%），经治疗后，治愈28例，死亡4例，死亡率为12.5%。结论 慢性阻塞性肺气肿并自发性气胸临床表现不典型，病情复杂，若诊断不及时，处理不当，病死率高。
　　[关键词]阻塞性肺气肿； 气胸； 临床分析； 误诊
　　[中图分类号]R563.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-110-02
　　
　　自发性气胸为呼吸内科常见急症之一，一般不难诊断，但慢性阻塞性肺气肿发生气胸时，由于肺部基础疾病较突出，气胸的症状和体征不典型，在短时间内可引起严重的呼吸困难，造成心肺功能衰竭。若诊断不及时，处理不当，病死率较高。2007年1月-2009年5月我院共收治该类患者32例，其中死亡4例，现将其临床特点及诊治经过报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 2007年1月-2009年5月经急诊科收治住院确诊为慢性阻塞性肺气肿并自发性气胸患者32例，其中男26例，女6例，年龄32-70岁，平均年龄53.1岁。肺部基础疾病：慢性支气管炎23例，支气管哮喘6例，肺结核2例，矽肺1例；其中首次发作22例，第二次发作9例，3次以次上发作1例。诱因有近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽22例，过度用力或屏气诱发者3例，无明显诱因7例。
　　1.2 症状与体征急性起病14例（43.8%），表现为呼吸困难突然加重、憋气、端坐呼吸，伴濒死感、心悸、表情紧张、大汗淋漓、紫绀；缓慢起病18例（56.2%），表现为喘息、咳嗽逐渐加重、进行性呼吸困难、紫绀；19例（59.4%）有明显气管移位，患侧或局限性气胸体征，13例（40.6%）无典型气胸体征。
　　1.3 气胸情况闭合型5例（15.6%），交通型15例（46.9%），张力型12例（37.5%）。左侧15例（46.9%），右侧14例（43.8%），双侧3例（9.3%）。肺压缩程度小于＜20%者4例（12.5%），20%-50%者11例（34.4%），＞50%者17例（53.1%）。合并少至中等量积液6例（18.7%），皮下气肿3例（9.4%），纵隔气肿1例（3.1%），呼吸衰竭10例（31.3%），呼吸性酸中毒9例（28.1%），消化道出血1例（3.1%），昏迷2例（6.3%）。
　　1.4 诊断 26例（81.2%）经X线胸片检查确诊为气胸，另有6例（18.8%）因病情危重不能做X线检查，其中2例（6.3%）经诊断性穿刺确诊为气胸，4例（12.5%）误诊为哮喘持续状态，临终前诊断性穿刺为自发性气胸（抢救无效而死亡）。
　　1.5 方法积极治疗原发病；根据痰培养及药敏结果选用有效抗生素积极控制感染；保持呼吸道通畅，改善通气-换气功能，常规低流量吸氧，缓解气道痉挛；适当应用强心剂、利尿剂、支气管解痉药，抗凝剂等一般性治疗措施。气胸的治疗：闭合性气胸在一般性治疗措施基础上，严密观察病情，3-5d后分次抽气。交通性和张力性气胸做胸腔水封瓶闭式引流。
　　2 结果
　　经X线胸片确诊为自发性气胸26例，其中25例立即行抽气减压或水封瓶闭式引流，1例肺压缩＜20%，且临床症状经吸氧后减轻，仅治疗原发病而未抽气治疗，10-14d出院。另诊断性穿刺确诊的2例中，经立即行抽气，负压引流等治疗，好转出院，余4例因病情危重，经抢救无效死亡。
　　3 讨论
　　在我国慢性支气管炎、阻塞性肺气肿是肺心病最常见病因，一般占肺心病病例的80%-90%， 其次是重症纤维化肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、胸廓畸形等，慢性阻塞性肺病常伴发气胸，约占继发性自发性气胸的85%[1]。肺气肿病人，肺泡过度充气，久之肺泡壁破坏，肺泡破裂融合成气肿性大疱，肺部感染、剧烈咳嗽或气喘发作时，邻近脏层胸膜下气肿疱内压力升高，是产生气胸的病理基础。据文献报道，在自发性气胸作胸腔造影发现胸膜裂口以下肺多见，上肺次之。认为可能是下肺叶在呼吸活动过程中，活动幅度大，特别是呼气时膈肌上升对下肺叶尤其是突出于肺之外肺大泡挤压较重导致肺大泡破裂[2]。本组资料显示，慢性肺心病并发自发性气胸的诱因中，呼吸道感染加重、剧烈咳嗽者22例，过度用力或屏气诱发者3例，因此积极防治呼吸道感染，合理止咳祛痰，尽可能避免过度用力或屏气，是预防肺心病患者气胸发生的必要措施[3]。
　　急性自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿的最常见并发症之一[4]，由于该病患者基础病严重，合并急性气胸时往往无明显胸痛，肺部叩诊过清音或鼓音，与肺心病急性发作很难区别，加之患者心肺功能差或病情危重，不能及时进行胸部X线检查，易致误诊或漏诊。鉴于慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸临床表现不典型，容易发生误诊[5]，出现下列情况应警惕气胸[6]：有慢支、肺结核、哮喘并阻塞性肺气肿患者，咳嗽或呼吸困难渐进性或突然加重而不能用其他原因解释者；肺气肿患者出现呼吸衰竭，尤其急性呼吸衰竭者；肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，但肺部一侧或局部出现呼吸音消失，经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等治疗呼吸困难不能缓解者；患者烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重者，双侧呼吸音改变不一致者；无典型气胸体征而有肺压迫症状者；有气管移位、局限性或患侧呼吸音消失者[7]。由此可见，慢性阻塞性肺气肿并发气胸，因肺气肿体征影响，两肺叩诊均过度回响，语音及呼吸音减低，当两肺体征缺乏对比难以确定气胸部位时，应及时做胸部X线检查，发现气胸部位。若患者呼吸困难不允许搬动，应在可疑气胸的部位谨慎穿刺测压[8]，以尽早明确诊断，及时治疗。
　　自发性气胸治疗目的是解除因限制性通气障碍所致的生命威胁，使肺早日复张，恢复肺功能，减少复发[9]。在严重肺气肿患者，即使是少量气胸或局限性气胸，也可使心肺功能在短时间处于衰竭状态，因此必须及时诊治，一经确诊应即排气减压，促使肺尽快复张：对中等量闭合性气胸，症状不危重者，隔日1 次单纯穿刺抽气；对交通性气胸、高压性气胸、闭合性气胸经穿刺排气后症状无缓解或缓解后24-48h症状复发、心肺功能差、临床症状明显者应尽早采取胸腔闭式引流；若引流后肺仍不能复张完全或反复发作的气胸应手术治疗；局限性气胸以胸腔闭式引流为妥。同时注重原发病的治疗，积极控制感染，重视并发症的治疗，对重度肺气肿、年龄较大患者、反复肺部感染者加强支持疗法。
　　参考文献
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