[漫谈中医的辨证(十八)] 漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　如果说六经辨证主要是用于人体感受风寒之邪所致病证的辨证方法，那么卫气营血辨证，以及后面将要介绍的三焦辨证，则都是用于人体感受温热之邪所致病证的辨证方法。换言之，前者用于伤寒，后者用于温病。
　　卫气营血是维持人体生理活动的四种物质，《内经》曾对这四种物质的分布及生理功能有明确的论述。一般说来，卫是阳气的一部分，游行于人体周身的皮肤肌腠之间，具有保卫肌肤、抗御外邪的功能；气是脏腑功能活动的外在体现；营运行于脉中，是血液的组成部分，或者说是血中的津液；血是维持人体生命活动的重要物质，与五脏关系密切。如血统于心，藏于肝，生化于脾，敷布于肺，施泄于肾，循经脉而运行于全身。简单地说，卫气营血四种物质，在生理上具有不同的功能，不同的分布层次，故有“卫为气之表”、“营为血之表”之说。卫和气属阳，在外；营和血属阴，在内。卫、气、营、血之间既互相依存，又互相转化，从而维持着人体生理上的平衡协调。清代名医叶天士正是在上述卫气营血生理功能及其在人体分布的理论基础上，进一步引伸，从而创立了卫气营血的辨证方法。
　　卫气营血的辨证，既是对温热病四类证候即卫分证、气分证、营分证、血分证等的概括，又代表着温热病发展过程中，由浅入深的四个阶段。一般说来，温热病初始多在卫分，进而可渐次传入气分、营分、血分。但这种传变规律并非是一成不变的，由于病邪的性质（如风温、湿温、暑温、冬温）及受邪轻重、患者体质强弱的不同，其传变的方式也可能不同。有的发病之始就见营分或气分证候，而无卫分证候的表现；或病已入气分，而卫分之邪尚未消；或热邪弥漫，不仅气分有热，同时波及营分或血分，形成气营两燔或气血两燔者；或卫分病不经过气分阶段，而直传入营血，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。凡此种种，都要根据临床表现具体分析，准确掌握病情，从而做出正确诊断。
　　兹就卫气营血的证候，简单介绍如下：
　　一、卫分证 本证是温热病的初始阶段，邪气在肺卫皮毛，属于八纲辨证的表证。由于温热之邪侵犯人体多从口鼻而入，故卫分证除全身症状外，常兼有呼吸道症状。因此说：“温邪上受，首先犯肺。”又因不同季节，温热邪气的特点不同，故卫分证候又有风热在卫、温燥在卫、湿温在卫等不同类型。其中，风热在卫的证候最具典型意义。
　　风热包括风温、冬温，多见于冬春季节，如流行性感冒、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性咽炎及肺炎、麻疹、猩红热等病的初期，多表现为此类证候。其在临床的主要症状为，发热伴有轻微恶寒（风），少汗或无汗，头痛，周身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。挟风者还可有鼻塞流涕；挟湿者，则见有胸闷、呕恶，身体困重，低热，口黏不渴，苔腻；燥邪为病的，则见口鼻干燥、干咳无痰，舌红少津。
　　卫分证的病机是温热犯表。邪在表就要辛散；邪的性质温热，就需用清凉之品清解，故卫分证的治疗原则是辛凉解表，宣肺透汗。代表方剂如银翘散、桑菊饮、桑杏汤、藿朴夏苓汤等。
　　二、气分证 是指温热邪气内传脏腑，正虽未伤，邪热已盛，正邪剧争的证候。属于八纲辨证的里、热、实证。气分证的形成，或由卫分传来，或温热邪气直入气分，或因伏邪内发而致。气分证候的范围相当广泛，病变部位或在肺，或在胸膈，或在胃肠，或在肝胆等。总之，凡病邪不在卫，又不在营血者，都属于气分证。
　　气分证的基本特征是发热较高不恶寒，反恶热，口渴欲饮，汗出，心烦，舌红苔黄，脉数有力等。在上述症状的基础上，若热邪壅肺的，可兼见咳喘气急，甚至鼻翼扇动，胸痛，痰黄质稠或呈脓样；若胃热炽盛的，则表现为高热，汗多，渴喜冷饮，烦躁，脉洪大等；若热扰胸膈者，突出见有心中懊�（烦闷），坐卧不安，心神不宁，泛漾欲呕的症状；若热结肠道者，则表现为午后高热明显（日晡潮热），大便秘结，或下利清水，臭秽不堪，肛门灼热，腹部胀痛拒按，甚则出现烦躁不安，神昏谵语，舌苔黄燥甚至焦黑，脉沉实有力等症；如果热郁胆经，则会表现为一阵发热，一阵恶寒，如同疟疾一样，但发热多而恶寒少，同时伴有口苦而渴胁痛，心烦呕恶，脉弦数等症。总之，热在气分，证候类型不一，症状表现各异，但以发热不恶寒反恶热，脉数有力，舌红苔黄为基本特点。
　　气分证的治疗，以清泄气热为主，但是病位不同，具体治法也不同。如热壅于肺的，宜清热宣肺为主，方如麻杏甘石汤；胃热炽盛的，宜清热生津为主，方如白虎汤；热扰胸膈的，宜清透郁热为主，方如栀子豉汤；热结肠道者，宜泄热通便为主，方如增液承气汤；热郁于胆者，宜清泄胆热，和解少阳为主，方如蒿芩清胆汤等。
　　病案举例
　　1.张某，男，2岁。因发热3天住院。体温39.9 ℃，血检：白细胞27×109/升，听诊两肺水泡音。诊断为“腺病毒肺炎”。曾用抗生素治疗，烧未降。中医会诊：高热无汗，神昏嗜睡，咳嗽微喘，口渴，舌红苔微黄，指纹浮紫。乃风温上受，肺气郁闭，治以辛凉宣透之法，方用桑菊饮加味。处方：桑叶３克，菊花６克，连翘５克，杏仁4.5克，桔梗1.5克，甘草1.5克，牛蒡子4.5克，薄荷3克，苇根15克，竹叶6克，葱白三寸。二剂，水煎服。
　　药后微微汗出，身热略降，咳嗽有痰，舌红，苔薄黄。表邪已开，余热未清，再予清疏利痰之剂。处方：苏叶、前胡、桔梗、桑皮、黄芩各3克，天花粉6克，竹叶4.5克，橘红3克，枇杷叶6克。再服1剂，微汁续出而身热已退，神清，咳平，惟大便二日未行。舌红减退，苔黄微腻。此表解里未和之候。原方去苏叶，加枳壳3克，莱菔子3克，麦芽6克。
　　上方服1剂，大便仍未下，舌中苔腻未退，说明脾胃未和，痰食积滞，治宜化湿祛痰，消食导滞。处方：冬瓜仁、苡仁各12克，杏仁6克，苇根15克，炒枳壳、麦芽、建�各6克，莱菔子4.5克，服2剂，诸症悉除。
　　2.赵某某，男，15岁。咳嗽已一周，痰由白转黄，来诊时高热，出汗，轻微恶风，胸闷少食，口渴多饮，小便短赤。脉浮滑数，面红，苔薄黄。查体温39.7 ℃，胸透见右下肺小片状阴影。血：白细胞19×109/升，中性90%，淋巴10%。
　　中医辨证：外感风温，表证存在而里热已盛，故见有恶风，脉浮，高热汗出，口渴多饮，属卫分与气分同病，而以气热为主。咳嗽痰黄，表明肺已受邪。治以透表清里，宣肺化痰。处方：蝉衣4.5克，连翘12克，麻黄6克，生石膏30克，知母9克，鸭跖草30克，杏仁、紫苑、百部各9克，淅贝母15克。
　　服上方2剂，体温降至正常，咳减痰少。后改服肃服化痰之药而痊愈。