【95例慢性阻塞性肺疾病的护理体会】慢性阻塞性肺疾病理

　　[摘要]目的探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）的护理体会。方法 对95例慢性阻塞性肺疾病在积极抗炎、平喘、祛痰、吸氧、纠正水电酸碱失衡、营养支持，处理并发症等治疗同时，给予精心、合理及针对不同阶段、不同病情的护理。急性发作期，重视保持呼吸道通畅和氧疗，强调心理、饮食营养护理，积极处理并发症；恢复期，加强呼吸锻炼、体育锻炼、劝告戒烟等护理管理。结果 95例患者中治疗好转出院90例，有效率94.7%。结论 精心、合理及针对性的护理措施可有效缓解COPD的临床症状，控制其病情发作发展，改善心肺功能，提高生活质量，延长寿命。
　　[关键词]慢性阻塞性肺疾病； 护理
　　[中图分类号] R473.5 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-164-01
　　
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种由慢性支气管炎、肺气肿等引起，以不可逆及进行性加重气流受限为特征的肺部疾病，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，甚至威胁生命。据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中排列第6位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%［1］。抗感染、解痉平喘、氧疗等是改善症状、控制COPD病情发展的重要措施，而精心、合理及针对性的护理也是确保临床疗效的关键因素。2005年1月～2009年12月，我院收治COPD患者95例，现就护理体会报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组95例，男64例，占67.4％，女31例，占32.6％；年龄60～83岁，平均76岁。
　　1.2 临床资料 临床表现为咳嗽、咯痰、喘息伴或不伴发热；不同体力活动程度后的胸闷、气急、口唇甲床紫绀、心动过速；重者呼吸衰竭，出现兴奋多语、烦躁不安以及昏睡或昏迷；所有95例均符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断、管理和预防袖珍指南2006年修订版的诊断标准，其中慢性支气管型（BB型）43例，占45.3％，肺气肿型（PP型）52例，占54.7％；合并呼吸衰竭38例，占40.0％，肺源性心脏病35例，占36.8％，心力衰竭27例，占28.4％，心律失常18例，占18.9％，咯血5例，占5.3％，应急性溃疡3例，占3.2％；气胸2例，占2.1％，霉菌感染2例，占2.1％。
　　1.3 治疗方法 所有病例视病情轻重给予抗炎、平喘、祛痰、吸氧、纠正水电酸碱失衡、营养支持，处理并发症等治疗和精心、针对性的护理。
　　2 结果
　　95例患者中治疗好转出院90例，有效率94.7%，5例因治疗无效、病情加重而转院或放弃治疗，平均住院治疗12天。
　　3 护理体会
　　3.1急性发作期的护理
　　3.1.1病房环境 保持病房安静、舒适、整洁；维持室温18～20℃，湿度55%～60%；每日通风1～2次，每次10～20 min，通风时给患者盖好被子以免着凉；每日紫外线照射消毒1次，每次30 min，防止交叉感染。周围环境祛除烟雾、粉尘和刺激性气味,防止刺激呼吸道。
　　3.1.2 饮食护理 COPD患者常因呼吸功能增加、发热等因素，导致能量消耗增多，机体负氮平衡，机体免疫力下降，感染不易控制，呼吸肌易疲劳甚至衰竭，因此摄入充分的营养，补充足够的能量非常重要。研究表明，COPD患者热卡和蛋白质的摄入量为正常每日营养需要量的118％和141％［2］，因此COPD的饮食护理应通过指导调整饮食，提高能量摄入量，以改善机体营养状况和呼吸肌功能。宜少食多餐，以流质、半流质、软食为主，少食产气食品（如牛奶、大豆等），多吃高蛋白、高纤维素的瘦肉、鱼、蛋和新鲜蔬菜、水果等。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占 15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%［3］。鼓励患者多饮水，少量多次，每次30～50 ml，10～20 min饮水1次，以增加体内水分，有利于痰液的稀释和毒素的排出，防止气道干燥、痰液粘稠，加重肺部感染，防止便秘，但心力衰竭、水肿的患者要控制饮水量。
　　3.1.3 呼吸道护理 COPD急性发作期呼吸道分泌物增多、黏稠，咳痰困难，影响通气，重者窒息致死。应加强呼吸道护理，彻底清除气道内的分泌物，保持呼吸道通畅。
　　①协助排痰 COPD患者小气道功能差，老年患者占多数，呼吸道分泌物多，不易排出，须协助排痰。对于神志清楚，尚能咳嗽的患者，护士应协助患者取舒适卧位，指导患者先行5～6次深呼吸，于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，将痰排出；或患者取坐位；两腿上置一枕，顶住腹部，使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头项屈曲，张口咳嗽将痰液排出。咳嗽不可时间太长，以免消耗体力，餐后及饮水应避免咳嗽，以免引起恶心和食物反流。对长期卧床、久病体弱、无力咳嗽的患者，护士应每2～3 h翻身1次，每日拍背2～3次。肺部扣打能使痰液松动，利于咳出，同时也可减轻患者呼吸肌作功，减少氧耗。拍背时五指并拢，手掌空心，掌指关节自然成120～150度，利用腕关节力量按每分钟45次的频率均力扣拍背部，每次10～15 min，利用手掌大鱼际肌、小鱼际肌，或整个手掌缘紧贴皮肤震动，相邻两次拍背震动部位应重叠1/3，自下而上、自外而内操作。操作时应观察患者面色，呼吸，防止窒息。痰液较多难以咳出时，可行鼻导管气管内吸痰或纤维支气管镜吸痰，吸痰前后2 min给予高流量吸氧，吸痰时应密切注意患者的病情变化，必要时在心电监护下操作，防止出现心律失常、血压异常等。
　　②雾化排痰 有实验证实：肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［4］。因此，湿化气道尤为重要。生理盐水20ml+α-糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U超声雾化吸入，1～2次/d。盐水可湿化气道黏膜，α-糜蛋白酶可稀化痰液，庆大霉素有抗菌消炎、控制呼吸道感染、减轻呼吸道黏膜水肿的作用，混合后通过雾化器被分散成极细的微粒喷入呼吸道，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持气道黏膜纤毛系统正常运动的作用。雾化吸入时，应选择合适体位，做深吸气、呼气，使水分和药物能缓慢吸入，防止因雾化吸入加重缺氧。雾化气量不宜过大，每次吸入时间以15～20 min为宜。雾化过程中，应有几次小的间隙，给患者拍背，将痰液咳出，以防止气道内黏稠的痰液和分泌物因湿化膨胀后不及时咳出而加重气道狭窄甚至阻塞。应密切观察患者呼吸、心率、有无呛咳、痰阻及缺氧等情况。
　　3.1.4合理使用抗生素 根据病情及痰培养的结果，合理使用抗生素可减轻症状，控制肺部感染，缓解并减轻气道阻塞。抗生素静脉使用时，COPD患者静滴速度不宜过快，以20～30滴/min为宜，输液量也不宜过大，以免引起肺水肿，同时要及时观察用药后的不良反应和治疗效果。
　　3.1.5吸氧 COPD急性发作期，大多伴有呼吸衰竭、低氧血症及CO2潴留。通常用鼻导管持续低流量（1.5～2 L/min）吸入给氧，浓度25%～30%。应严密观察吸氧后缺氧有无改善，检查氧气管道有无漏气、鼻导管是否通畅，定期更换鼻导管，同时保持氧气的温度及湿度，水温保持在50～60℃，吸入氧气温度保持在32.0℃，湿度为80%左右，加温湿化氧疗可避免传统的湿化氧气较为干、冷等缺点，有效保护支气管黏膜，使痰液稀薄、易咳，通气改善，病原微生物也不易在黏膜内生长繁殖。
　　3.1.6预防及处理并发症 注意观察呕吐物及大便颜色、性状，发现呕吐咖啡样液体和黑便应警惕应急性溃疡；治疗过程中出现突然加重的呼吸困难和胸痛，应考虑并发气胸；并发大咯血者要迅速采取侧卧位，头低足高，防止血块窒息气道；COPD的抗生素及激素使用可致霉菌感染，好发于口腔，应加强口腔护理；年老消瘦、长期卧床者可发生褥疮，应协助患者勤翻身，做好皮肤护理和褥疮护理。
　　3.1.7心理护理 研究表明，COPD患者的焦虑抑郁障碍十分突出。金雪娣［5］报告,在COPD中伴焦虑情绪障碍者高达59.1%，说明心理护理是COPD临床护理重要环节。做好入院宣教和护患沟通，详细了解患者心理状态，针对患者不同的心理问题及相关知识的认知程度，进行有效的健康教育和心理疏导，适当运用触摸技巧和肢体语言，及时给予患者心理安慰和心理支持，使其获得安全感、满足感，尽早解除紧张、焦虑、恐惧、悲观情绪。
　　3.2 恢复期的护理
　　3.2.1 呼吸锻炼 COPD患者由于气流受限，肺过度充气，膈肌下降，活动度减弱，出现浅快呼吸及胸腹反常运动。通过呼吸肌锻炼，可使上胸呼吸变为下肋及横膈式呼吸,调整呼吸频率，减少气体的潴留。具体方法是：患者取舒适体位，用鼻吸气，尽量挺腹，然后缩唇，嘴唇缩小如鱼嘴状，腹内收，用口徐徐呼气，呼与吸时间比为2～3：1，7～8次/min左右，开始锻炼时，每天2次，每次10～20 min，熟练后则可随时进行。
　　3.2.2体育锻炼 根据病情、体质及年龄等情况，选择力所能及的体育活动，如散步、上下阶梯、保健体操、太极拳等，应循序渐进，每次锻炼从5～10 min开始，逐渐增加到20～30 min 1次，每日2～4次，以不感到疲劳为宜。
　　3.2.3 劝告戒烟COPD发病70%～80%由吸烟引起。吸烟可引起呼吸道慢性炎症，使局部免疫防御和痰液清除能力减低，痰液潴留不易咳出，导致呼吸道反复感染，使病情进行性加重。应向患者详细讲解吸烟的害处，劝说患者自觉戒烟，并说服家属监督配合，促使患者建立健康的生活方式。
　　3.2.4长程氧疗［6］凡PaO2≤6.3 kPa或SaO2≤88%达3周应接受长程氧疗。如PaO2在6.3～7.8 kPa或SaO2达89%并伴有肺心病、右心力衰竭伴水肿、红细胞压积＞56%、意识改变者均应接受长程氧疗。长程氧疗可逆转继发性红细胞增多症，增加体重，增加心功能，使肺心病及右心力衰竭减轻，改善神经精神症状及生命质量，降低肺动脉压，改善肺功能。如每日19 h或12h氧疗,可降低病死率。
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是严重危害人类健康的慢性常见病，据WHO估计，COPD未来将成为呼吸系统疾病中致死致残的第一大原因，居所有疾病死亡率第5位［7］。痰液致气道阻塞是COPD病情恶化致死的关键环节，因此，加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，促使痰液排出，保持呼吸道畅通，可有效降低COPD气道阻塞的发生和病死率；心力衰竭、心律失常、咯血、应急性溃疡、气胸、霉菌感染等也是COPD急性发作期常见并发症和导致病情加重的重要因素，在临床护理中应予重视。同时，强调心理、饮食营养护理，合理氧疗，加强COPD恢复期呼吸锻炼、体育锻炼、劝告戒烟等护理管理，可减少发作，改善心肺功能，提高生活质量，延长寿命。
　　参考文献
　　［1］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.57.
　　［2］ 蔡映云，徐京，柳启沛，等. 饮食补充对慢性阻塞性肺疾病缓解期患者营养状况的影响. 中华结核和呼吸杂志,1996,19：103.
　　［3］施焕中.慢性阻塞性肺疾病.北京：人民卫生出版社，2006，229-312.
　　［4］ 郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展［J］.中华护理杂志，1997，32（12）：731.
　　［5］ 金雪娣,慢性阻塞性肺病患者的焦虑情绪及其心理护理的疗效观察.浙江临床医学，2005，7：217.
　　［6］陈志宁.慢性阻塞性肺病的护理进展.国外医学护理分册，1997，16：5860.
　　［7］刘东平.目前对COPD认识与研究进展［J］.中华内科学杂志，2005，24(2):64～66.