肠梗阻的临床治疗体会|肠梗阻的临床治疗药物

　　[关键词] 肠梗阻； 治疗 　　[中图分类号] R574.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-046-01 　　 　　肠梗阻是普外科常见病和多发病，是常见急腹症之一。不同病因导致肠内容物在肠道中通过受阻时称为肠梗阻，肠梗阻的诊断有时比较困难，病情发展比较快，并继发全身一系列病理生理改变，甚而危及生命，在外科临床中具有特殊的重要性。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：2010年我院收治肠梗阻患者167例，男性107例，女性60例，年龄24～71岁，粘连性肠梗阻92例，嵌顿疝引起肠梗阻40例，肿瘤引起肠梗阻9例，肠腔阻塞6例，肠扭转5例，不明原因肠梗阻15例。
　　1.2 发病原因：引起梗阻的原因也多种多样，在临床中机械性肠梗阻最为常见，肠壁病变先天性异常（闭锁、狭窄、重复畸形，常见于婴幼儿）、炎症性狭窄（克隆病）、肿瘤、医源性狭窄（肠吻合术后吻合口狭窄）。肠管受压，粘连带、腹腔内脓肿、肿瘤、嵌顿疝、肠扭转等。肠腔阻塞，肠套叠、蛔虫团、粪便填充、胆石、异物等。
　　1.3 临床表现：主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便，因肠梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓等而有程度的不同临床表现也有不同。一般有不同程度的腹胀，可见到肠型或蠕动波。单纯性肠梗阻时无腹肌紧张，其腹壁柔软，触及膨胀的肠袢可有轻度压痛，膨胀的肠袢内含有气体和液体，有时量多可听到振水音。绞窄性肠梗阻可有局限性压痛及腹膜刺激征。叩诊腹部多处呈鼓音。腹腔可有渗液，腹水征阳性。肠鸣音亢进在绞痛发作时明显，常常听到气过水音。行腹部立位平片检查，腹部X线透视或平片观察，积气肠襻及多个阶梯样液平面是肠梗阻的X线特征，一般梗阻形成后的4～6小时，即可查出肠腔内积气。直立体位检查有困难时，也可取侧卧位。可疑低位梗阻(如回结型肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤等)时，可考虑做钡剂灌肠检查。单纯性肠梗阻早期无全身变化，晚期有脱水表现，全身乏力，眼窝、两颊内陷唇舌干燥，皮肤弹性消失。严重缺水、绞窄性肠梗阻可有休克表现。
　　2 治疗
　　2.1 非手术治疗：禁食、胃肠减压，一般使用较粗口径的鼻胃管，有效的胃肠减压能减少肠腔内积液积气，降低肠腔内压，从而改善肠壁血循环，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素量；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，输液的种类和容量应根据呕吐情况、缺水类型及程度、血液浓缩程度、尿量及尿比重、血电解质测定、血气分析及中心静脉压监测情况综合分析计算；要注重酸中毒的纠正及钾的补充。病程后期尚应注意血浆或全血的补给。适时合理应用抗生素可防止因梗阻时间过长而继发的多种细菌感染(如大肠杆菌、芽孢杆菌、链球菌等)及细菌毒素的产生。一般选用以抗革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素；适当应用镇静剂、解痉剂；麻醉性止痛剂只能在确定手术治疗后使用。
　　2.2 手术治疗：对各种类型的绞窄性肠梗阻(如嵌顿疝、肠扭转、肠系膜血管阻塞等)、肿瘤、先天性肠道畸形等所致的肠梗阻以及非手术治疗无效者应手术治疗。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人的全身情况而定。总的原则是在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠道通畅。手术方式取决于梗阻的性质，大体分为四种：①解决引起梗阻的原因。②肠切除肠吻合术。③短路手术。④肠造瘘手术或肠外置手术。由于肠梗阻手术大多数是在病人病情较重或急症情况下进行，手术应尽可能选用最简单的方法以解除梗阻或恢复肠道功能，根据梗阻的性质、部位和病情的严重程度业考虑手术方式。
　　对于单纯性肠梗阻可采取解除引起梗阻原因的手术，如粘连�解，疝内容物还纳、肠管切开异物取出。绞窄性肠梗阻在解除原因后应注意肠管血液循环情况，以决定进一步手术措施。要确定一段肠管是否能存活，观察颜色肠壁已呈黑色；肠管塌陷，已失去张力和蠕动能力；或肠管麻痹扩张，对刺激无收缩反应；肠系膜终末小动脉无搏动等则肠襻已坏死。对梗阻病因病变既不能简单解除，又不能切除者，如已浸润固定的晚期肿瘤、粘结成团的肠襻等，可做梗阻近、远端肠襻的侧侧吻合术。肠管生机当时不易判断，涉及肠管较长时，应有温热等渗盐水纱布垫湿敷，肠系膜根部注射0.5%的普鲁卡因缓解血管痉挛，同时维持血容量及正常血压，充分供氧。观察10～30分钟。如果病人情况极严重或术中血压突降，虽经抢救但血压不易维持，肠管已经坏死，可作肠外置手术，近端、远端分别造瘘，以后病情好转后再行吻合术。全身情况一般尚可，或经过适当准备者，一期右半结肠切除可以考虑。
　　3 讨论
　　肠梗阻为外科常见急腹症，可因多种因素引起，起病初期梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。
　　麻痹性梗阻无疑以非手术治疗为主。我们的经验是对粘连性肠梗阻的患者，在未发生狡窄和肠坏死时应尽力采取非手术治疗。非手术无效及反复发作粘连性梗阻者，宜在症状缓解时再次手术，此时肠壁水肿较轻，分离粘连亦容易。并强调切除粘连较重的部分肠管，宁可多切除一些粘连较重，表面不光滑，容易再度粘连梗阻的肠管，使肠管的总长度缩短，短距离的肠管比长距离的肠管产生粘连性梗阻的机会相对要少，但是必须留下足够的小肠以不影响营养吸收。经过上述手术的病例经随访，3～5年内尚无一 例再发生因梗阻再手术者，对肠排列手术必须掌握其要点，同时在排列后的肠腔内要置MA管，以切除一些病变的肠管后再排列为佳。少数病例可以通过中药，配合糜蛋白酶、激素等治疗疗效更好。肿瘤引起的肠梗阻以结肠为多。对左半较低位结肠梗阻有5例由于肿瘤转移，仅作结肠造瘘，4例作一期切除吻合。对作一期吻合的病例，我们遵循“上要空、口要正、下要通”原则，因此无一例发生肠瘘。分析5例死亡病例，其中4例小肠扭转引起肠坏死，并发中毒性休克，主要是发病至手术时间较长，均超过48小时，其中1例长达5d。狡窄的肠腔是一个理想的厌氧环境，细菌伺机繁殖，数小时即可达到高峰。
　　实验证明，肠狡窄后12～24h腹腔液内即有细菌生长。此时光镜下检查肠管虽无裂口，但电镜下则可见肠壁缺损，足以使细菌及其毒性产物通过。细菌进入腹腔后，即可吸收入血并扩散致全身。我们认为，应尽可能采取在肠坏死前解除梗阻，如怀疑只有肠坏死则必须立即手术。只要病情允许，就应从速，果断而不失手术时机。肠结核以肠系膜结核肿大淋巴炎引起肠梗阻，手术前确诊不多，均在手术时并由病理检查证实，但一旦出现梗阻，手术是必要的。尽管手术不能治愈病变，但至少可以切除病变较严重及产生症状的病灶。同时在手术中可以将抗结核药物直接放入腹腔内，以增加腹腔内药物浓度，对患者是有利的。术后按常规抗痨治疗收到良好效果。