[真皮脂肪瓣修复面部凹陷性组织缺损]真皮脂肪瓣 再次手术

　　[摘要]目的：探索一种新的面部凹陷性组织缺损的修复方法。 方法：利用真皮脂肪瓣移植修复15例面部凹陷性组织缺损。结果：15例面部凹陷性组织缺损充填术后Ⅰ期愈合，随访 6个月～2年，除2例因真皮脂肪充填量不足而再次手术外，其余均获得满意的效果。结论：真皮脂肪瓣移植是矫正面部凹陷性组织缺损的有效手段。
　　[关键词]真皮脂肪瓣；充填；面部凹陷
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1486-03
　　
　　Repair of facial depression with dermal-fat flap transplant
　　LIANG Zhi-wei,HUANG Ze-chun,ZHANG An-li,TAN Zhang-mei,YU Han,HOU Lang
　　(Department of Cosmetic Plastic Surgery, the First People"s Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore a new approach of repairing facial depression.Methods15 cases of facial depression had been repaired by the transplantation of dermal-fat flap.Results15 cases of facial depression were healed on the first stage. After a 6-24months following -up, except 2 cases were refilled because of the insufficiency of the dermal-fat implantation, all other cases had obtained satisfactory clinical results.ConclusionThe implantation by using dermal-fat flap is an effective method for correcting the facial depression.
　　Key words: dermal-fat flap; implantation; facial depression
　　
　　先天性或外伤后遗留的面部凹陷性组织缺损，临床上较为多见，目前对其矫正的方法主要应用自体脂肪颗粒移植或用人工合成材料进行充填以消除凹陷，恢复面部正常的轮廓与外形。我科自2003年11月以来，应用真皮脂肪瓣移植充填面部凹陷性组织缺损，临床治疗15例，取得了满意的效果，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共15例，男9例，女6例，年龄16～42岁。面部凹陷畸形 11例：先天性凹陷崎形7例，外伤性凹陷瘢痕4例，其中一例为前额凹陷合并右颜面萎缩综合征；先天性鞍鼻畸形4例。凹陷体积 1cm×3cm×0.6cm～11cm×5cm×1.1cm。
　　
　　2方法
　　
　　2.1适应证的选择：对于因先天性发育不良或后天性创伤所造成面部局限性凹陷缺损，病程达半年以上，局部情况稳定无进行性发展的病例，均适于应用此法治疗。
　　2.2术前凹陷性组织缺损的评估：术前应了解患者面部缺损的病因、病程及病情是否稳定。摄头部X线正侧位片，了解骨性缺损与凹陷的程度；画线标记凹陷的范围与深度，明确充填区的形态与体积，准确测量并予以记录。
　　2.3真皮脂肪瓣的切取：以腰腹部为供区进行标记，用0.5%利多卡因加入1∶20万单位的肾上腺素行局麻后，切开皮肤，向下分离到脂肪层，切取真皮脂肪瓣。将复合组织去表皮并进行修整，要求进行移植的组织要比实际缺损的体积大10%，修整后组织用生理盐水纱布覆盖直至进行移植。供区直接拉拢缝合，伤口外用敷料适当加压包扎。
　　2.4 真皮脂肪瓣的移植：采用局部浸润麻醉，局麻药中可加入 1∶20万单位的肾上腺素以减少手术区域出血。根据不同的伤情与部位结合局部情况选择合适的手术切口，切口应选在靠近凹陷的轮廓线或皮纹线上。切开皮肤，以剪刀或手术刀在凹陷区皮下或瘢痕粘连处剥离适当大小的腔隙，压迫止血。将修整好的真皮脂肪瓣植入填充部位，植入移植物时要使真皮层对着血运丰富的表面。周边以5-0的丝线将移植物与周围组织缝合固定数针，缝合切口。充填部位使用敷料进行加压包扎。
　　2.5术后处理：术后常规应用抗生素，随访观察伤口愈合情况及有无感染，尽量减少手术部位的活动。术后7天拆线。
　　
　　3结果
　　
　　填充部位早期明显肿胀，质地稍硬，但未触及异物感或移植物移动，以后移植物部分吸收，肿胀消退，局部变柔软。全部病例随访6个月以上，除2例因Ⅰ期真皮脂肪充填量不足，6个月后再次行脂肪颗粒注射充填外，其余均获得较满意的效果，面部凹陷畸形大部分得到矫正。
　　
　　4典型病例
　　
　　病例1，某男，20岁,先天性前额凹陷畸形，并于7年前出现右颜面萎缩，逐渐加重，2年前趋于稳定，入我院求治。查体：两侧面部不对称, 前额明显凹陷性畸形，凹陷区域约11cm×3cm×1.1cm，皮肤和深层组织粘连。右颜面重度萎缩，面积约10cm×7cm。先天性前额凹陷行真皮脂肪瓣充填，右颜面重度萎缩行脂肪颗粒注射填充二次。术后1年随访，外形满意(图1A、B、C、D)。
　　
　　病例2，某男，17岁，5岁时因外伤导致鼻骨骨折，后影响发育随年龄增长出现明显的鼻骨凹陷性畸形，遂入我院求治。查体：鼻背明显凹陷，凹陷区域约2.5cm×2.0 cm×0.8cm，侧鼻软骨基本消失。局麻下行真皮脂肪瓣充填。术后随诊1年6个月，凹陷得到矫正,外形满意(图2 A、B、C、D)。
　　
　　5讨论
　　
　　5.1面部软组织缺损或凹陷畸形是临床上多见的疾病，发生的原因多是由于先天性发育不良或后天性外伤所致。临床上虽有多种治疗方法，但均是以采用组织移植充填缺损为原则，以改善面部形态，矫正面部畸形。以往对于软组织缺损所致的面部凹陷畸形的整复，临床上最多用的是自体脂肪颗粒移植[1-2]。脂肪组织来源丰富、操作简单、充盈效果好、无排异反应，是较理想的充填材料。但是脂肪组织游离移植后容易发生中心部位无菌性液化坏死，术后吸收率高，达45%～60%[3]，严重影响了自体脂肪颗粒注射移植的修复效果，面部凹陷畸形常需要多次手术才能达到矫正目的，增加了病人的痛苦。因此如何提高脂肪细胞的成活率是自体脂肪颗粒注射移植研究领域亟待解决的问题。此外硅胶等组织替代品也是常用的组织缺损充填材料，但这些材料使用后易出现假体移位，排斥反应等并发症，且术后手感差，影响了其临床应用[4]。我们在临床上应用真皮脂肪瓣填充面部凹陷，取得了良好的效果。真皮脂肪瓣由真皮和脂肪两种组织构成，具有一定的体积并比较容易处理。通常脂肪块单独游离移植由于血供短时间难以建立不容易成活[5]。而真皮组织质地柔软，结构致密，具有丰富的毛细血管网，移植后可早日与周围组织建立血供，易于成活；另一方面其抗感染力强，在稍差的条件下亦能成活，吸收率低[6]。将真皮和脂肪组织一起移植可减少脂肪小叶的破裂，通过真皮血管容易使脂肪再生血管化，使移植物吸收减少，抗感染力加强[7]。
　　5.2治疗过程注意事项：术前详细询问发病原因，病程是否稳定。对凹陷的部位、范围、大小应仔细检查。术前以美蓝标记出凹陷与正常皮面的交界线，测量出凹陷的范围，同时通过对比周围皮面或对侧皮面的高度，测量出凹陷的深度。通过测量准确地估计组织缺损情况，以确定需移植真皮脂肪瓣的形状和体积。真皮脂肪瓣移植后有轻度的吸收现象，Byronsmith[8]等认为其吸收率约为5%～10%。我们在临床上所切取的组织一般比实际缺损的体积大10%～20%，以弥补术后组织的吸收，一般只要术前准确估计所需真皮脂肪瓣的大小，一次手术即可完全矫正缺损畸形。在切取真皮脂肪时要做到轻柔、熟练,尽量保持脂肪小叶结构,以避免脂肪萎缩增加术后组织的吸收率。真皮脂肪移植主要用于局部美容手术，我们在临床上应用真皮脂肪瓣填充的都是一些凹陷范围不大先天性畸形，例如面裂或鞍鼻等，效果很理想。由于真皮脂肪移植时厚度和面积要适中, 面积过大或组织过厚易引起收缩，且脂肪易液化，吸收率高。因此它一般不用来修复非常大的缺损，也不能用于治疗肌肉或骨的缺损。真皮脂肪移植物的来源丰富。腰腹部是常用的供体区域。此外比较好的供体区域还包括髂后区域和耻骨上区，前者适于所需体积较大的手术，后者适于所需组织少于10ml的小手术。如果所需的总的组织体积非常小，那么耳后乳突区也可以作为组织供区。真皮脂肪瓣的表皮一定要去除干净，否则会形成植入性表皮样囊肿。放置移植物时要使真皮层对着血运丰富的表面，通常需要用丝线缝合固定所移植的组织，以防止移植物因移动而影响其存活。受区剥离的腔隙止血一定要彻底，防止形成血肿而影响复合组织血供的建立。术后外用无菌敷料适当加压可以使移植物与其周围组织贴紧从而促进血供的建立。
　　总之，真皮脂肪瓣移植术是一种经过时间证实能够有效矫治面部软组织缺损畸形的治疗手段，它具有使用自体组织移植、手术操作简便、供区畸形不明显、疗效可预测性等优点。
　　
　　[参考文献]
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　　[8] Smith B, Petrelli R. Dermis-fat graft as a movable Implantation within the muscle cone[J]. Am J Ophthalmol, 1978,85 (1):62.
　　
　　[收稿日期]2007-06-11[修回日期]2007-10-31
　　编辑/张惠娟