[提高老年糖尿病透析患者内瘘使用寿命的做法与体会]动静脉内瘘成形术ppt

　　[摘要] 目的 通过回归统计老年糖尿病透析患者内瘘使用寿命与护理措施落实的相关性，探讨延长老年糖尿病透析患者内瘘使用寿命的关键。方法 通过回归统计5年中30例老年糖尿病透析患者内瘘使用寿命与相关护理措施落实的关系，得出正确的术前术后护理、合理的穿刺方法及透析后按压、内瘘出现故障的护理及回访制度的具体落实，是提高老年糖尿病透析患者使用寿命的关键。结果 发生透析中低血压、穿刺血肿5次以上者，30例中有10例患者在一年中发生了内瘘功能不良，5例患者在一年之内发生内瘘闭塞，2例成功溶栓再通，3例重行内瘘再造术；透析中发生低血压低于5次，未发生过穿刺血肿、感染的内瘘使用寿命均在2.5年以上。结论 要提高老年糖尿病透析患者的内瘘使用寿命，正确的护理措施落实是关键。
　　[关键词] 老年糖尿病透析患者； 内瘘使用寿命； 做法与体会
　　[中图分类号] R587.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-129-02
　　
　　老年糖尿病患者由于血管病变而使动静脉内瘘的使用寿命有所缩短，随之产生的慢性并发症、大血管和微血管病变所致动脉粥样硬化发病率较高，使得内瘘功能受到严重影响。对老年糖尿病透析患者动静脉进行积极科学的护理是延长其使用寿命、提高生活质量，减少并发症的关键方法。
　　1 临床资料
　　2005年1月至2010年12月，本科共收治老年糖尿病透析患者30例，年龄60-87岁，糖尿病病史10-30年，透析时间6个月-8年，每周行HD1-3次，血流量180-250ml，每次透析时间3.5-4h，动静脉内瘘均采用桡动脉与头静脉在前臂桡侧腕横肌上3-5cm处做端侧吻合，一般6-8周开始使用。对30例老年糖尿病透析患者内瘘护理措施落实进行随访一年的统计，发生透析中低血压、穿刺血肿5次以上者，30例中有10例患者在一年中发生了内瘘功能不良，5例患者在一年之内发生内瘘闭塞，2例成功溶栓再通，3例重行内瘘再造术；透析中发生低血压低于5次，未发生过穿刺血肿、感染的内瘘使用寿命均在2.5年以上。
　　2 做法与体会
　　2.1 正确的术前护理。术前向患者及家属讲解动静脉内瘘的意义、目的、以及手术对治疗的好处，解除患者焦虑不安、恐惧心理，并告知做动静脉内瘘可能出现的一些反应，如术后疼痛、心悸等，让患者及家属做好充分思想准备，取得配合。由于老年糖尿病患者的血管弹性都比较差，血管发生病变后更加细小、脆性增加，术前要将血糖控制在合理范围内。另外伴有高血压的患者，要在医生指导下将血压控制在理想范围之类。内瘘血管尽量选择桡动脉搏动良好，头静脉充盈正常的部位，按压桡动脉，末梢循环良好，无缺血改变。避免选择已经反复穿刺，或有慢性血栓性静脉炎的血管。
　　2.2 正确的术后护理。
　　2.2.1 内瘘术后常规使用抗凝剂，2-3天换药一次，观察局部有无出血感染；保持术侧肢体干净[1]，避免潮湿；抬高术侧肢体，促进血液回流，避免术侧肢体受压，禁止采血或注射，并注意局部勿负重、测血压。
　　2.2.2 术后3天，可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮圈，每日3-4次，每次10min，也可用手。止血带在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20min松开1次，每天重复3次。
　　2.2.3 教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法：将非手术侧手触摸术者的静脉处，若扪及震颤或“涡流”音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时再通。
　　2.2.4 加强血糖血压监测，防止低血糖、低血压发生，有头晕、眼花、心慌症状，及时向医护人员反映。
　　2.3 合理的穿刺及透析结束后按压。
　　2.3.1 合理的穿刺。要采取正确的穿刺方法，穿刺前要准备充分，对内瘘进行正确的评估，通过望、触、听来判断内瘘通畅度，若内瘘通畅，则选择合理的穿刺点行穿刺，动脉穿刺点距瘘口2cm以上，针尖朝吻合口方向，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心方向穿刺，保证动脉、静脉切勿穿刺在同一血管上，减少再循环，提高透析质量。新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口，因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近冲击力越大，穿刺时容易发生血肿。因此一般暂时选择肘正中静脉或贵要静脉离心穿刺作动脉，而静脉选择下肢静脉，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移。这样发生血肿机率少。穿刺部位要轮流更换，避免定点反复穿刺，导致血管壁损伤形成硬结瘢痕、皮肤变薄松弛，透析时针眼渗血。老年糖尿病患者血管更易产生硬结、狭窄，影响动脉血流量，所以穿刺时，通常采用绳梯法。因老年糖尿病患者的血管壁厚，深浅、力度不易掌握，应有经验丰富的透析护士专人负责，使其穿刺手法和进针角度相同，保证一针成功，减少血管损伤。严格执行无菌操作，防止内瘘感染。加强对透析护士和患者进行有关预防血管通路感染的知识教育，应当教会患者改善他们不良的卫生习惯。新的或没有经验的穿刺者也会增加感染的机会[2]。我们在临床中对于老年糖尿病透析患者摸索的穿刺方法是：充分的皮肤消毒；扎止血带在肘关节以上，以25-30度的角度穿刺内瘘，斜面向上缓慢进针，见回血后，将针翻转180度，斜面向下缓慢进针，达到需要的深度，将针翻转180度。这样的旋转穿刺可以避免损伤血管内膜，减轻血管损伤，防止感染。首次穿刺若动脉流量不足，则可轻压止血带在肘关节上方，让血管充分扩张，观察血流量情况，若能达180ml/min，15-30分钟后逐步松开止血带。本科30例老年糖尿病患者有5例患者内瘘使用时要采取此方法，能保证每次透析通路顺利建立。
　　2.3.2 透析结束后的正确按压方法。正确的拔针压迫止血是动静内瘘保护的关键。拔针前再次消毒穿刺点，穿刺点贴止血贴，用无菌纱球（长约4cm）在穿刺点上下止血贴外按压，加压度以不渗血及能扪及内瘘震颤和血管杂音为宜。按压点在内瘘血管穿刺点，而不是皮肤进针点。如不能进行有效的按压，血液外溢引起皮下血肿，导致大量结缔组织增生使血管壁增厚、变硬，官腔狭窄或闭塞，造成血管重复使用率降低[3]。30例老年糖尿病透析患者中，发生过由于拔针按压不当导致血管肿胀和皮下淤血者2次者有10例，5次以上者有5例，在一年之中10例发生了内瘘功能不良，5例发生了内瘘闭塞。
　　2.4 内瘘出现故障的护理及回访。老年糖尿病患者内瘘出现的主要故障为血栓形成、感染、穿刺不良或按压不当引起的皮下血肿。针对老年糖尿病透析患者的特殊性，针对不同的故障做好不同的观察护理及回访对维持内瘘功能至关重要。
　　2.4.1 血栓形成。老年糖尿病患者腕部桡动脉粥样硬化和钙化的发生率很高，血管扩张受限内瘘处血流量明显低于非糖尿病患者。有报道血流量减少25%，血栓发生可增加10倍[3],对老年糖尿病透析患者来讲在内瘘建立的同时即存在内瘘栓塞风险。要预防血栓形成要做到以下几方面：（1）合理的控制血压，避免低血压的发生，低血压造成的微循环不足，易使内瘘血管空虚，血栓形成。应控制诱发低血压的因素，严格控制透析间期体重增长，控制水分摄入，透析间期体重增长不超过原体重的5%，透析开始时超滤脱水量不能太快、太多，透析前停服降压药。透析中低血压发生时要及时纠正。对透析中发生过低血压的患者要重点关注，加强透析间期随访，指导合理检查锻炼内瘘，监测血压，必要时应遵医嘱应用抗凝剂和抗血栓药物，若发现声音消失，应在6小时内及时来院进行处理。我科一般采用尿激酶25-50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。在5例内瘘发生内瘘闭塞的患者中，有2例通过早期溶栓处理后，出现再通，维持了内瘘功能。（2）注意透析中抗凝剂的应用。根据患者凝血状况选择抗凝药物的种类、剂量、时间、方法，防止透析过程凝血，最终导致内瘘血栓形成造成堵塞。（3）避免过早使用内瘘，老年糖尿病患者尽可能在内瘘术后3-4个月再使用。注意内瘘穿刺方法，切忌定点穿刺，提高穿刺成功率，力争一次成功，因为单位面积内的穿刺次数是导致血管损伤的重要因素，同一部位的反复穿刺，使血管壁弹性成分受损、变硬、纤维化致血管狭窄，避免反复血肿形成。（4）血液透析穿刺或止血时发生的血肿，24h内用冷敷，24h后可在血肿处涂擦喜疗妥并按摩或用土豆片、如意金黄散外敷，促进血肿消散。（5）加强健康宣教，告知内瘘侧手臂不能受压、提重物，尤其夜间睡眠时。冬天注意冷暖温差对内瘘的影响。
　　2.4.2 感染的预防和处理。老年糖尿病透析患者免疫力低下，因而应保持内瘘侧肢体清洁、无破溃，穿刺时严格执行无菌操作规程，穿刺前观察内瘘管有无红肿、硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮肤破损处或原血痂处继续穿刺。其次要提高穿刺水平，避免血肿，若血肿处发生感染可用碘酒、酒精消毒后，外涂百多邦；内瘘感染严重者禁止使用内瘘，改用临时性血管通路，局部或全身使用抗生素。
　　2.4.3 穿刺时或透析中发生血肿的处理。新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即起针压迫止血，并以冰袋冷敷或25%硫酸镁湿敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。常规内瘘动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）。透析中过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，而发生血肿的动脉端予冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端，使透析继续进行。如静脉端流量不足，可将动静脉端串联，使血液运转，待血肿消退后在另行穿刺，继续透析。若发生透析中静脉血肿，则应避开血肿，在静脉穿刺点以上另作穿刺或另择其他血管穿刺，继续透析。只要出现血肿，要注意透析间期回访制度的在落实，指导并提示患者主动参与内瘘并发症护理，以延长动静脉内瘘使用寿命。老年糖尿病透析患者一般认知能力较差，在回访过程中一定要发挥家属主动参与的力量，共同做好内瘘功能的观察，以最大可能延长内瘘使用寿命。
　　3 结果
　　发生透析中低血压、穿刺血肿5次以上者，30例中有10例患者在一年中发生了内瘘功能不良，5例患者在一年之内发生内瘘闭塞，2例成功溶栓再通，3例重行内瘘再造术；透析中发生低血压低于5次，未发生过穿刺血肿、感染的内瘘使用寿命均在2.5年以上。
　　4 讨论
　　老年糖尿病患者由于自身微血管病变、血脂代谢异常，血小板功能明显增强以致抗凝活性降低，患者处于高凝状态，在血液透析时，临床护士一定要把握好内瘘成熟的启用时机，熟练掌握内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程，避免内瘘血栓形成、感染、血肿等一切对内瘘功能有影响的因素，对出现故障的内瘘积极采取有效的措施并进行及时随访，以确保内瘘功能，延长动静脉内瘘使用寿命，从而延长患者的生存寿命，保证患者的生存质量。
　　参考文献
　　[1] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003:685.
　　[2] NKF-K/DOGI血管通路的临床指南[J].中国血液净化，2007,6（6）：346.
　　[3] 郑露，张磊，戎见.老年自体动静脉血液透析中应用[J].实用医技杂志，2004,3（12）：649-651.