[锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床应用价值] 骨折后怎样恢复得快

　　[摘要]目的探讨青壮年高能量创伤和老年人骨疏松性肱骨近端严重移位复杂骨折的新方法,方法 对我院2008年元月至2010年元月,采用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折32例,术前均行计算机X线摄影(DR)片检查,部分骨折严重,移位骨块不确定方位的患者行CT检查。采用标准肩关节前外侧切口,经胸大肌和三角肌肌间沟入路,伴肩关节脱位者将肱骨头复位,再将骨折复位,骨缺损或老年患者因骨质疏松骨折时造成空洞,采用自体骨或人工骨填塞支撑,用锁定钢板固定,C臂X线机透视证明骨折对位对线好,修复关节囊及肩袖损伤。结果 本组患者切口均一期愈合,无医源性损伤,随访29例,随访时间8~18个月,X线片示骨折对位对线良好,骨折愈合良好,愈合时间6~12个月。按Neer评分[2]结果:优23例占79.31%,良5例占17.24%,可1例占3.45%,总优良率96.55%。结论 适合肱骨近端特殊的解剖形态,肱骨头固定螺钉向不同的方向交叉设计,提高了内固定物抗拔出力,特别适合于骨质疏松的老年患者;有较好的锚合力和较高的抗拉力,可防止螺钉退出和内固定松动,对肱骨头的支持固定较其它如AO型及普通接骨板得到明显的加强,尤其是对粉碎性骨折,老年患者骨质疏松及其植骨患者良好的稳定固定作用。体积小,板较薄,操作减少对软组织的剥离和刺激,降低了肩峰撞击症的发生率,总之锁定钢板技术的提出和应用可以在最大程度上保护骨端的血运并达到稳定的固定,促进骨痂愈合[2]。由于肱骨近端锁定钢板能青壮年高能量创伤和对老年骨质疏松性骨折的骨折块提供确切的固定,人工关节置换术的适应症已经明显缩小[3]。
　　[关键词]肱骨骨折;锁定钢板;内固定;治疗
　　[中图分类号]R683.41[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-0491-02
　　
　　The Clinical Application Value of Locking Plate Internal Fixation in Treating Fracture of Proximal Humerus
　　Li GonglunWang GuoruiLongPingZhaoHun
　　(The Second Surgical Department of No. 478 Military Hospital, Kun Ming 650200,china)
　　
　　[Abstract]ObjectiveTo explore the new method for treating severe displacement and complicated fracture of proximal humerus caused by high energy trauma in young adults and osteoporosis in the elderly. Methods 32 cases of proximal humerus fracture were treated with locking plate internal fixation from Jan 2008 to Jan 2010 and examined by X-ray radiography (DR) before operation. CT examinations were performed on some patients with severe fracture and uncertain displacement orientation of bones. Standard anterolateral incision of shoulder joint was adopted by interscalene approach between pectoralis major and deltoid. The head of humerus was repositioned first in patients with shoulder joint dislocation and then the fracture. Autogenous or artificial bone was used to fill the cavity caused by bone defect or osteoporosis in the elderly, and the locking plate was used for fixation. Damaged articular capsule and rotator cuff were repaired after good alignment was shown by C-brachial X-ray machine. Results The patients of this group all gained primary healing without iatrogenic injuries. 29 cases were followed up for 8-18 months. X-ray radiography demonstrated good alignment
　　 and fracture healing. The healing time was 6-12 months. According to the Neer scoring [1] result, there were 23 cases of excellence accounting for 79.31%, 5 were good accounting for 17.24%, and 1 not bad accounting for 3.45%. The total rate of good and above good was 96.55%. Conclusions The set screws of humerus are designed as crossing in different directions according to the special anatomical form of proximal humerus to improve anti-pullout force of internal fixation, which is especially suitable for the old patients of osteoporosis; the locking plate has better anchor joint force and stretching resistance to prevent screw dropping and loosening of the internal fixation, which make it enjoy a better securing effect comparing with other kinds of bone plates such as AO type especially for patients with comminuted fracture, osteoporosis and bone grafting. The occurrence rate of acromion impingement is decreased due to its smallness, thinness and less stimulus to soft tissue. In a word, the locking plate can greatly protect blood transport of the epiphysis and offer stable fixation to improve callus healing [2]. Because the locking plate can offer certain fixation for fracture caused by high energy trauma in young adults and osteoporosis in the elderly, the indications for artificial joint replacement has been obviously decreased [3].
　　
　　肱骨近端骨折是临床上常见的骨折,多见青壮年高能量创伤和老年人骨疏松性骨折,移位不明显的肱骨近端骨折,保守治疗即可取得良好的疗效,严重移位复杂骨折,只能手术,传统的内固定治疗虽然取得了一定的疗效,但仍存在诸多问题。近年来国内采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折,以其特有的优势在临床上广泛应用。我院2008年元月至2010年元月,应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折32例,收到满意效果,现报告如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料 本组男24例,女8例;年龄:24～72岁(平均33.6岁);致伤原因:车祸伤15例,跌倒9例,高处坠落伤8例。合并伤:科雷氏骨折6例,肩关节脱位5例,髋关节脱位2例,腋神经损伤1例;合并病:合并高血压、糖尿病等内科疾病5例,新鲜骨折26例,陈旧性骨折6例;骨折类型Neer分类[1]:一部分骨折5例,二部分骨折16例,三部分骨折8例,四部分骨折3例。入院时间2小时至17天,入院至手术时间6小时至5天,住院时间15至36天。
　　1.2 治疗方法术前均行计算机X线摄影(DR)片检查,部分骨折严重,移位骨块不确定方位的患者行CT检查。手术麻醉生效后,常规消毒铺巾,采用标准肩关节前外侧切口长约12-18cm大小,经胸大肌和三角肌肌间沟入路,伴肩关节脱位者轻轻牵拉将肱骨头复位,再将骨折复位,年轻患者骨折严重时致骨缺损或老年患者因骨质疏松骨折时造成空洞,采用自体骨或人工骨填塞支撑,用锁定钢板贴附骨折线上下端,并用克氏针临时固定,C臂X线机透视证明骨折对位对线好,以3.5mm皮质骨螺钉将接骨板固定肱骨干,用导向器向肱骨头打入锁定螺钉。如关节囊及肩袖损伤应修复,放置负压引流管,关闭切口。伴有新鲜肩关节脱位及科雷氏骨折,患者入院后给予急诊手法复位处理,如是陈旧性肩关节脱位或科雷氏骨折,在手术的同时给予手法复位固定或手术固定,内科疾病患者请专科会诊并按专科会诊意见处理。
　　1.3 术后处理 严密观察伤肢远端感觉运动及血循环。24小时拔除负压引流管。伤肢前臂吊带90度悬吊,第二天开始作握及耸肩运动,伸、屈肘,腕关节活动,随后逐渐增加活动量活动度,出院后2、4、6个月复查X线片。
　　2 结果及疗效评定标准 本组患者切口均一期愈合,无医源性损伤,随访29例,随访时间8～18个月,X线片示骨折对位对线良好,骨折愈合良好,愈合时间6～12个月。按Neer评分[2]结果:优23例占79.31%,良5例占17.24%,可1例占3.45%,总优良率96.55%。
　　3 讨 论
　　肩关节是全身活动度最大的关节,不但要有稳定的骨结构,要有稳定的软组织结构,(主要是肩袖)。所以肱骨近端骨折治疗的主要目是恢复一个无痛的、活动范围正常的关节。解剖锁定型肱骨接骨板作为新一代接骨板,它与传统的AO型,普通型钢板及拉力螺钉等接骨板相比,其优点:(1)、适合肱骨近端特殊的解剖形态,术中无需预弯,肱骨头固定螺钉向不同的方向交叉设计,提高了内固定物抗拔出力,特别适合于骨质疏松的老年患者;(2)、钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力,可防止螺钉退出和内固定松动,对肱骨头的支持固定较其它如AO型及普通接骨板得到明显的加强,尤其是对粉碎性骨折,老年患者骨质疏松及其植骨患者。(3)、作为一种内固定支架,改变了接骨板与骨骼间的摩擦力为基础的传统的固定模式,使接骨板与骨面间压力降低至最低,最大程度地保护了骨膜和骨的血运从而使骨折愈合有更好的生物环境,且螺钉与接骨板的角度固定对骨折端产生了良好的稳定作用。(4)、体积小,板较薄,操作减少对软组织的剥离和刺激,降低了肩峰撞击症的发生率,锁定板近端边缘带有多个缝合针孔,有利于关节囊及肩袖损伤的修复,对骨折复位后,也可以作为克氏针临时固定骨折的针孔,总之锁定钢板技术的提出和应用可以在最大程度上保护骨端的血运并达到稳定的固定,促进骨痂愈合[2]。锁定钢板近些年在临床上广泛应用使骨折内固定有了新的发展。特别是老年患者,由肱骨近端锁定钢板能对老年骨质疏松性骨折的骨折块提供确切的固定,人工关节置换术的适应症已经明显缩小[3]。
　　任何一种治疗骨折的新技术及新材料出现,不但给临床医师带来诸多方便和选择,也存在许多不容忽视的新问题,后者往往是认识不足和使用不当,可能使治疗结果不尽如人意。有学者告骨折使用锁定板后,不但骨折愈合时间没有提前,却出现骨折延迟愈合或骨不连。究其原因,(1)、为骨折端的血运损伤比较复杂,局部骨质活动性差,导致骨不愈合[4]。(2)、医生对一项新技术业务的掌握程度和操作规规范、技巧及熟练程度,都直接影响骨折的愈合过程,如粗暴的切开复位,对血运造成进一步的破坏。(3)、测量螺钉长度不准确,反复更换螺钉,钉孔直径化变大,把持力下降。(4)、拧螺钉时不使用流水降温,导致螺钉周围骨质受热力影响,使固定度下降。(5)、若不使用专用扭力锥,容易损坏螺扣,导致内固定物松动 。综上所述,虽然应用锁定板治疗骨折较传统接骨板有许多优点,临床发生并发症的几率极低(4.5%)[5]。但骨折愈合与否,除取决于内固定物及其应用,还取决于骨折的类型、操作者的理念和手术的技巧。为了更多的肱骨近端骨折患者尽快恢复健康,解剖型锁定钢板的临床应用需要更进一步的探讨和完善。
　　参考文献
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　　[3] TallerS,KrivohlavekM.LukasR , O etal,Hemiarthroplasty for man.agementofproximalhumeralfractures[J].Acta chir orhopTraumatol ceoh,2007,74:262-267.
　　[4] 张权、黄蕾、张力丹,等.应用锁定钢板治疗骨折后出现并发症的原因分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2008,10(3): 212-217.
　　[5] Wenzl ME,porte T fuchs,etal. Delayed and non-union of the humeral diaphys-compressioe plate or internal plate fixator [J].injury, 2004,35(1):55-60.